Le recomiendo una visita a la web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y en concreto a la entrada dedicada a la «Reforma Sanitaria», donde puede usted leer de primera mano las razones del Gobierno para acometer la tarea reformista, principalmente debido a: «El grave endeudamiento de la sanidad pública (16.000 millones de euros) y la situación de crisis económica que atraviesa España han puesto al descubierto serias debilidades en nuestro Sistema Nacional de Salud. El Gobierno ha tenido que actuar con urgencia y determinación. No hacerlo habría sido irresponsable.»

El gobierno ha anunciado un nuevo recorte de 7.000 millones de euros en el gasto sanitario, y para ello ha promulgado el Real Decreto-ley 16/2012 de 20 de abril en el que establece «una serie de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de las prestaciones». Se introducen copagos, recortes y unas loables «medidas de eficiencia que tanto necesita el Sistema».

Recientemente, algunos medios de comunicación han publicado que las personas a quienes se les ha agotado el subsidio de desempleo no tienen derecho a cobertura sanitaria pública.

La situación de las personas a las que se les ha agotado el subsidio de desempleo no es única. Los afiliados a colegios profesionales o quienes nunca han cotizado a la Seguridad Social en España tampoco tienen derecho de acceso a la sanidad pública. No obstante, las autoridades sanitarias descuentan a las personas que pueden tener cobertura sanitaria por otras vías, como por ejemplo quienes se vinculan a la tarjeta sanitaria de algún familiar, y pese a que a finales de 2011 hay más de 1.500.000 de ciudadanos sin derecho a asistencia sanitaria pública por haber agotado la prestación de desempleo, cifran en poco más de 25.000 personas las que realmente están afectadas por esta situación.

La pregunta es obligatoria: ¿la cobertura sanitaria pública no era un derecho de todos los españoles, simplemente por el hecho de serlo? La Ley General de Sanidad (LGS), promulgada en el año 1986 (¡hace 25 años!) reconoce en su exposición de motivos «...el derecho a obtener las prestaciones del sistema sanitario a todos los ciudadanos y a los extranjeros residentes en España» y aunque ciertamente precisa que «no generaliza el derecho a obtener gratuitamente esas prestaciones sino que programa su aplicación paulatina», en el artículo 3 punto 2 de la Ley se establece que «la asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española».

Desde la promulgación de la LGS en 1986 se ha ido reduciendo paulatinamente la contribución de la Seguridad Social a la financiación del Sistema Nacional de Salud (SNS) que desde 1999 se financia exclusivamente a través de los impuestos. Este es uno de los fundamentos que justifican la cobertura a todos los ciudadanos y es una de las diferencias más significativas con los sistemas de salud financiados a través de la Seguridad Social, sistemas bismarckianos, que sólo dan cobertura a quienes cotizan y a sus beneficiarios.

En una interesante investigación efectuada en 2005, Francisco Sevilla1 ya alertaba que la atención sanitaria en España no estaba universalizada, aunque fuese universal su utilización en los centros públicos. Argüía que la cobertura sanitaria sigue vinculada a la relación con la Seguridad Social, de manera que cuando una persona es dada de baja en el sistema de Seguridad Social perdería este derecho, como sucede a quienes se les ha agotado el subsidio de desempleo.

La realidad es que en todos los años transcurridos desde la aprobación de la LGS no se ha adecuado la legislación para que fuera coherente con lo que establece la LGS, fundamentalmente en materia de protección sanitaria. Conviene recordar que la LGS tomó como referencia los sistemas sanitarios tipo beveridge, imperantes en diversos países europeos, pero no estableció la hoja de ruta para transformar el SNS y, tal como señala Sevilla, buena parte de la confusión entre los distintos tipos de prestaciones se basa en que «el SNS no sustituyó a la Seguridad Social, sino que se superpuso a ella».

La realidad es que han tenido que pasar 25 años para que nuestros responsables políticos se decidieran a arreglar tamaño agujero en la cobertura sanitaria de los ciudadanos españoles. Con la Ley General de Salud promulgada el pasado mes de octubre se pretende solucionar definitivamente la situación de desamparo en la que pueden encontrarse los colectivos mencionados, pues como se señala en la disposición adicional sexta de la ley «se extiende el derecho al acceso a la asistencia sanitaria pública, a todos los españoles residentes en territorio nacional». Para las personas que hayan agotado la prestación de desempleo esta disposición entra en vigor a partir del 1 de enero de 2012. No puede decirse que nuestros legisladores no se hayan tomado su tiempo para meditar las disposiciones necesarias. Aunque según el tango de Gardel «veinte años no es nada», precisar 25 años para hacer efectivo algo que todo el mundo daba por descontado, parece más bien un despropósito.

La explicación parece muy evidente: la reforma del sistema sanitario no ha estado nunca en la agenda de nuestros políticos ni ha sido su prioridad. Tan sólo cuando la situación económica ha hecho insostenible el sistema sanitario algunos gobiernos han empezado a tomar decisiones que debían haberse tomado hace ya muchos años. Confiemos en que la verdadera universalidad de la cobertura sanitaria no haya llegado finalmente demasiado tarde.

Se cumplen 20 años de la publicación del Informe y Recomendaciones de la Comisión para la Revisión del Sistema Nacional de Salud, más conocido como Informe Abril Martorell por el nombre de quien fue presidente de la Comisión.

El Informe fue uno de los intentos más serios y notables para la transformación del sistema sanitario español y a pesar de que la Comisión fue creada por consenso entre los partidos políticos del Congreso, y que contó con una muy amplia participación de expertos, el informe final fue muy criticado y se desechó como protocolo para la reforma del sistema sanitario. En definitiva, el Informe fue relegado, ninguna de sus 64 recomendaciones para la reforma del sistema sanitario llegó a implantarse pero, a pesar de ello, su influencia ulterior ha sido formidable.

No deja de ser curioso revisar las razones que justificaron la creación de la Comisión, que ciertamente podrían suscribirse en la actualidad: «crecientes tensiones económicas derivadas del imparable aumento de los gastos sanitarios, profundas mutaciones demográficas, nuevas actitudes sociales y la presión incesante del acelerado progreso técnico-médico demandan en todo el mundo la revisión y transformación de los actuales sistemas de asistencia sanitaria. Ninguno, cualesquiera que sea su estructura, su financiación, su ámbito y sus características, es capaz de resistir las sacudidas producidas por este torrente de tendencias.»

Ciertamente 20 años no pasan en balde. Algunas de las 64 recomendaciones del Informe han perdido su vigencia, debido a la culminación del proceso de transferencias a las comunidades autónomas o superadas por las propias transformaciones del sistema de salud. Otras inciden en cuestiones cruciales, pero más que recomendaciones parecen una relación de buenos deseos sin mayores consideraciones. Pero tanto la parte más conceptual del Informe (recogida en el capítulo Bases para la Reforma) como la gran mayoría de las 64 Recomendaciones siguen manteniendo en líneas generales una vigencia plena e inciden directamente en el debate actual: desde la necesidad de potenciar el Consejo Interterritorial, a la separación de funciones de financiación y provisión, pasando por la autonomía financiera y patrimonial de hospitales y centros de salud convertidos en sociedades estatales, la aplicación de la legislación laboral en sustitución del estatuto de personal, la participación en el pago de los usuarios o la necesidad de evaluar las nuevas tecnologías médicas, por citar sólo algunas de ellas.

Parece pues que la realidad sigue siendo tozuda. En todos los debates y propuestas de reforma del sistema de salud buena parte de la letra y de la música del Informe Abril Martorell, al que hace 20 años se hizo caso omiso, sigue estando presente. ¿Qué hubiera pasado si en su momento se hubieran aplicado las recomendaciones de la Comisión? Obviamente es imposible saberlo, pero parece lógico pensar que de haberse aplicado algunas recomendaciones no estaríamos debatiendo sobre las mismas cuestiones 20 años más tarde, con la diferencia de que en la actualidad los problemas se han acrecentado de un modo exponencial. El gasto sanitario crece más de lo que lo hace la economía y aún más en el contexto actual de crisis, la población ha envejecido, España es el país de Europa con una mayor proporción de población inmigrante, los ciudadanos no parecen dispuestos a contribuir económicamente para sostener un sistema sanitario muy bien valorado y difícilmente se va a poder sostener un sistema de salud de «barra libre» que incluye las últimas innovaciones. En estos 20 años el sistema de salud ha mejorado la calidad de la asistencia, pero su administración no ha evolucionado de un modo acorde. Se ha acrecentado la rigidez y la burocratización de los procedimientos administrativos, la colonización política de los cargos directivos, la opacidad en la rendición de cuentas, la ausencia de evaluación (de tecnologías o procedimientos), por no mencionar la corrupción política o la ausencia de un buen gobierno, como señalan Meneu y Ortún en una brillante aportación¹.

Parece que como sociedad tenemos algunas dificultades para transformar y modificar al sector sanitario en particular y al sector público en general, y sin cambios en profundidad quizá no vamos a poder sostener el sistema sanitario ni mantener su excelencia. Cambiar es pedalear y avanzar, pero oponerse a los cambios además de detenerse puede suponer el riesgo de caerse de la bicicleta. Las experiencias anteriores no invitan precisamente al optimismo, de modo que cuando se cumplen 20 años de la publicación del Informe Abril Martorell, de lo que pudo haber sido y no fue, poco nos queda más que celebrar tan señalado aniversario. ¡Muchas felicidades!

Bibliografía

1. Meneu R, Ortún V. Transparencia y buen gobierno en sanidad. También para salir de la crisis. Gaceta Sanitaria 2011; 25(4): 333-338.