Vuelve el debate sobre el copago sanitario en el 2011, un debate abierto en España desde el Informe Abril del año 1991. Y ya entonces se planteaba el copago no con el objetivo de aumentar los ingresos, sino para que los usuarios del sistema sanitario fueran conscientes de los costes generados, anticipando que eso podría lograrse facturando al paciente cada acto médico. Desde entonces hasta el día de hoy la propuesta ha sido multidimensionalmente analizada, con argumentos opuestos que van de la evidencia científica hasta conclusiones como «quién le pone el cascabel al gato».

Muy diferentes criterios han sido esgrimidos para evaluar la adecuación de la medida. Mantener la equidad en el gasto, sea por nivel de renta o por comunidad territorial en España; la dificultad de medir si un servicio tiene un uso adecuado o no por los ciudadanos; la priorización de las reformas estructurales del sistema de salud; la prioridad de aplicación según la elasticidad de la demanda a instalar un copago, sea para aumentar los ingresos o para reducir los costes; su carácter de repago adicional al pago de tributos; y finalmente, la existencia de otros mecanismos potenciales, como el pago del 40% de la prestación farmacéutica, la factura fantasma de Málaga o el cobro de los servicios de hostelería en hospitales.

Un primer paso ineludible, aceptado ampliamente, parece ser la profesionalización de la gestión en el sector sanitario. Plantea el profesor de ESADE Joan Coscubiela (exrepresentante de CCOO en el sector salud), que los agentes que participan en el gasto sanitario no tienen la disciplina necesaria a nivel de presupuestos porque para empezar no creen suficientemente en ellos; o como proclama la ministra Pajín, antes de hacer nada hay que agotar todas las medidas de ahorro y eficiencia. Pero quizá hoy con esto no sea ya suficiente, y aquí aparece el marketing como un paso más, como una ciencia social que a través de su paradigma, de su visión del mundo, puede aportar nuevas soluciones. Y el marketing nos reta a entender qué valoran realmente los usuarios de este servicio, para que mediante cambios en el servicio obtengamos el deseado cambio de comportamiento del usuario y uso más eficiente de los servicios.Y el marketing nos aporta básicamente dos reflexiones hasta ahora poco presentes en el debate.

La primera reflexión es que lo que no se paga, no se valora. El usuario ya sabe que no hay nada gratis, y también intuye (de un modo muy elemental, sin claras interrelaciones) que su papel en este intercambio es una suma de usuario, contribuyente y elector. Pero desde el marketing sabemos que en cualquier compra, en cualquier servicio recibido, cuando no llegamos a pagar nada por un intercambio, cuando no nos genera un coste, acabamos atribuyendo un menor valor al servicio recibido. Y aunque recibir una factura fantasma sobre el coste del servicio recibido ayuda a medio plazo, nada como una dolorosa real para entender que allí tenemos derechos y deberes.

La segunda reflexión proviene de la investigación de mercados. En el Barómetro del Ministerio de Sanidad, un instrumento de investigación que pregunta a los propios usuarios del servicio, obtenemos resultados demoledores: del 50% de españoles que van anualmente a los servicios de urgencia hospitalaria, el 70% van por iniciativa personal, la mitad porque no coincidía su demanda con el horario del centro de salud, y la otra mitad porque consideran que en los hospitales tienen más medios y se resuelven mejor los problemas. Realmente la percepción del mundo de nuestros clientes es un mundo en sí misma.

Los indicadores clínicos de nuestro sistema sanitario hablan de un referente europeo del que aprender; los indicadores económicos lo identifican como insostenible, sin ninguna viabilidad a largo plazo sin fuertes medidas correctoras. Por lo tanto falta mejor gestión, que aumente la viabilidad del modelo, y desde el marketing la solución pasa por lograr que el usuario valore más el servicio recibido. Y aquí el copago sanitario debe aplicarse para reducir el consumo excesivo, aceptando que es un repago, y escogiendo más tarde entre el modelo sueco o francés. Porque estamos en un campo de aplicación denominado marketing social, donde el objetivo no es producir más intercambios, más compras y ventas, sino que los servicios existentes sean más valorados, se racionalice su uso, y al final el usuario valore más la calidad recibida. Para simplemente hacer viable un modelo clínicamente excelente.

Cuando los profesionales del Marketing entran en el mercado de los mayores, los ancianos, el mercado gris, los seniors, su primera reacción es «no hay por donde entenderlos». Y todos hemos vivido experiencias como un vuelo con horas de retraso, sin ninguna atención, tratados como ganado, llegando a medianoche cabreados para acabar oyendo a una anciana decir feliz que «al final, todo ha salido bien». Valoran cosas muy raras los seniors, e intentaremos aportar un poco de luz sobre cómo entender qué valoran, y por lo tanto el tipo de servicios sanitarios que deberemos ofrecer.

Acostumbramos a medir cuantitativamente el mercado de los senior, pero olvidamos subyacentes tendencias cualitativas: la baja fertilidad del resto, el incremento de expectativa de vida, el incremento de los jóvenes ancianos, su renta per cápita superior, que llega a ser el doble en EE.UU. del resto de hogares, o la reflexión de que los nacidos este 2011 tendrán una expectativa de vida de 100 años. Muchos seniors, con mucho dinero, para menos y sorprendidos jóvenes.

La primera reflexión del marketing es... que nunca entenderemos a los ancianos hasta que no estemos allí. El marketing es empatía, saber ponerse en su lugar, y como decía Groucho, ser anciano no tiene ningún interés o dificultad especial, simplemente requiere vivir lo suficiente. Y sabemos que sus principios son ser atendidos por profesionales, para mantener una mínima interacción profesional, y sin ninguna prisa, con todo el tiempo del mundo.

Nuevas ofertas para seniors deberán atender sus peculiaridades. Deben ser compatibles con su evolutiva capacidad de visión, sensibilidad de tacto y fuerza muscular. Deben dirigirse a su edad cognitiva y no a la cronológica, porque siguen pensando en su imagen. Deben entender su idiosincrasia cultural e histórica, entendiendo el porqué de ser muy ahorradores, muy leales o muy necesitados de información. Deben entender porqué son los mayores sufridores del error por omisión, porqué su aversión al riesgo les lleva a pecar de omisión antes que decidir de modo inseguro. Y estas reflexiones simples, evidentes, han sido repetidamente contrariadas con soluciones como las lavadoras de carga frontal, los aparatos electrónicos táctiles, los teléfonos móviles para dummies, o simplemente presionándoles para que decidan su operación de rótula.

La segunda reflexión es que es un mercado tan fragmentado como cualquier otro. En soluciones como el turismo, diferenciamos a los que desean usar su propio vehículo, los cruceristas, los buscadores de sus últimas experiencias, los focalizados en seguridad y costes, o los que sólo viajan con toda la familia. Y si realizamos vídeos con ejercicios de mantenimiento podemos modificar su percepción según sea un programa de puesta en forma para seniors, tai chi para veteranos, o ejercicios para artríticos.

Las implicaciones finales para el sector salud, un compendio de todas las tendencias vistas. Debemos revisar el fracaso de soluciones como el dispensador electrónico de medicación; el éxito de interlocutores relacionales, que sean capaces de entenderles, de tratar con su tempo; o como deberemos ser capaces de atender constantemente sus necesidades de información, ilimitadas para nosotros pero necesarias para unas personas que presentan mayores dificultades para procesar y recordar la información. Y finalmente la mayor innovación será revisar cuál es el tono de la comunicación a utilizar; sabemos que el uso del miedo, de fuertes emociones negativas, de priorizar los mensajes al corazón y no a la razón, es efectiva para ayudar al usuario a evitar un resultado negativo (cinturón de seguridad, control regular de la presión sanguínea). Pero no sabemos cómo será percibido por la sociedad el causar ansiedad a los ancianos, incluso si es para su propio bien.

Tendremos que gestionar en un mundo con innovación en servicios sanitarios. Dónde crecerán los pacientes crónicos, un segmento que se estima puede estar absorbiendo el 70% del gasto en salud actual, dónde se acumulan más consultas médicas y más del 70% de las estancias hospitalarias. Dónde crecerá la incerteza económica actual sobre el modelo sanitario que nos podremos permitir, tal como se oye murmurar hoy en las residencias de ancianos al acabar el telediario: «¡y que no perdamos todo lo que tenemos hoy!». Dónde deberemos simultanear el gasto en tratamientos sanitarios con la revolucionaria frase de las organizaciones del tercer sector para el respeto hacia los ancianos: tendremos que ofrecerles incluso antes las flores que el pan.

El marqueting, omnipresente en nuestras vidas, nos genera mayor satisfacción en los intercambios (una cerveza, una cuenta bancaria, un chequeo médico) por haber sido éstos manipulados para que los valoremos y deseemos más. Tal es su éxito que ha trascendido su aplicación a campos más allá de la compra-venta comercial: y así hablamos hoy de las marcas humanas (resaltar los atributos más valorados de una persona), o marqueting del tercer sector (lograr que los ciudadanos valoren más la causa de una ONG). Siempre partiendo de que el producto, servicio o persona ya no pueden mejorarse en su calidad intrínseca, y por lo tanto nos centramos en la percibida.

La más reciente e innovadora aplicación es el demarqueting, una dimensión específicamente relevante para la gestión sanitaria. Lo definimos como los intentos deliberados de usar el proceso y las técnicas de marqueting para inducir a los consumidores a cambiar su comportamiento y hábitos. Así, nuestra sociedad, la del bienestar y el consumismo insostenible, aplica demarqueting para reducir el consumo de tabaco o de alcohol, la limitación de velocidad a 110 km/h., o lograr los consumos racionales de urgencias o de agua.

Los servicios sanitarios públicos son uno de los campos más innovadores y arriesgados de aplicación del demarqueting, ya que siendo una práctica cuestionada éticamente, aporta sin duda resultados. Y en nuestro afán investigador, realizamos un action research de un día completo en un servicio, confidencial, de urgencias público en la población de Bellvitge. El resultado, un ejemplo de excelencia en demarqueting al lograr simultanear:

– Una calidad intrínseca, técnica, del servicio sin mácula. La prestación sanitaria recibida es percibida por el usuario por encima del mínimo; los usuarios repiten. Los diagnósticos recibidos fueron posteriormente todos ellos corroborados por externos independientes.

– Una calidad percibida del servicio muy inferior, definida por uno de los usuarios como «íntegramente deficiente».

Llegados a este punto los lectores pueden preguntarse hasta qué punto el usuario puede valorar la prestación de un servicio profesional. Y la respuesta está en un trabajo clásico del profesor Parasuraman: al contratar un servicio profesional, implicante y relevante para nosotros, necesitamos poder evaluar al suministrador para reafirmarnos en la calidad de la prestación recibida; y como los comunes mortales no podemos evaluar la prestación médica recibida, pasamos a evaluar cinco atributos del servicio recibido:

– La fiabilidad en la prestación del servicio. Un servicio de urgencias donde aleatoriamente hay tres médicos que pueden ser tu interlocutor, lástima que sin hablarse entre ellos y sin ningún orden perceptible.

– La capacidad de respuesta adecuada. No hay lista de entrada visible, no hay orden, no hay control del proceso, no hay responsable ante el usuario. Sólo cuando un ciudadano exige poner una denuncia aparecen los especialistas en RRPP, con foulard naranja, que inician su intervención con «yo no soy médico».

– La transmisión de confianza al paciente (competencia, cortesía, credibilidad, seguridad). Impresiona oír gritos de quién ha visto a mi paciente Manolo, o ver cómo se toma sangre a un paciente en el pasillo iniciando el protocolo con la frase no sé porqué ha venido usted; o simplemente que ningún profesional del centro lleve identificadores, o ahorrar papel con un tamaño de fuente 4.

– La empatía o atención personalizada (facilidad de acceso al servicio, comprensión y conocimiento del paciente). Ser instalado en un pasillo, o recibir repetidamente la frase de «en un segundo».

– Los servicios tangibles. Aquellos que envuelven y nos permiten tocar la calidad de los servicios recibidos; paredes, suelos, espacios cerrados con biombos, o simplemente doce tipos diferentes de indumentarias identificativas. Ah, finalmente docenas de celadores, que vigilan y apoyan nunca sabremos a quién.

Dimos la investigación por acabada cuando verificamos que un anciano, parcialmente inválido, había sido depositado por su residencia en un pasillo; once horas después alguien del centro que repartía mantas se apiadó de él, y logró identificar que debía ser curado en el pasillo de unas heridas, pero sin prisa porque no le recogerían hasta las veinticuatro horas. La principal conclusión, no nos permitamos hablar de marqueting cuando en el chocolate aparecen gusanos, el banco es abusivo en sus cláusulas, o nuestro servicio no puede ser considerado ni apto ni ético.

A veces a los propios profesionales del marketing nos atemoriza constatar lo eficaz que puede llegar a ser el uso del marketing. No hablamos de la publicidad, sino del marketing que detecta qué valoran los clientes y modifica el producto o servicio para hacerlo tan atractivo que no se pueda resistir a su compra. Y aún más: es en el ámbito de la venta de ideas, de intentar modificar comportamientos, dónde se obtienen los resultados más inesperadamente eficaces. Porqué, ¿cómo podríamos convencer a un ciudadano de que modifique su estilo de vida hacia opciones más sanas o de que abrace una religión?

El marketing social busca promover ciertos comportamientos sociales; no referidos a la compra de algún producto, sino a que los ciudadanos dejen el consumo de tabaco, se realicen las mamografías pertinentes como pruebas preventivas, o lograr acólitos para mi partido político o causa social. Un programa exitoso de marketing social debe conectar emocionalmente, hacer pensar al público, pero evitando esa vía de educar al ciudadano que sabemos que acaba siendo contraproducente: nadie quiere ser educado a cierta edad, y menos en temas y comportamientos sobre los que nos da pereza pensar, donde ya sabemos que no actuamos responsablemente. No lograremos más aceptación de la revisión de colon o más donantes de órganos a través de educar a las personas, sino a través de un marketing que haga que estos comportamientos sean percibidos como mucho más atractivos.

Insistir e intentar educar a los ciudadanos en los hábitos saludables es pues una batalla perdida: todos sabemos cuan insalubres son muchos de nuestros hábitos, pero por favor no me lo recuerde. Así lo vio el Florida Hospital, una red de centros en Florida, y con el asesoramiento de un especialista en marketing social logró realizar una nueva propuesta de valor: ¿le gustaría pensar en cómo llegar a los 100 años de edad de un modo saludable?. A casi todas las personas les apasiona pensar en su longevidad, y aún más si lo tangibilizamos en cómo llegar a los 100 años con salud. Para todos ellos se creó el programa Healthy 100 (www.healthy100.org), una visión y un paquete de herramientas que nos ayudan a pensar cómo hacerlo posible.

A partir de este eje, muchas políticas, muchas acciones: recetas saludables, videos testimoniales de adorables centenarios, newsletters periódicas, o una app para el móvil con la que poder realizar un seguimiento de mi saludable ingesta diaria de agua. Y como herramienta definitiva el Life Expectancy Calculator (www.healthy100.org/tools). Otras organizaciones ya habían desarrollado calculadoras de expectativa de vida: las del sector público que ofrecen algo tan poco atractivo y generador de comportamientos como es saber el promedio de vida para los nacidos en un lustro; las de las compañías de seguros, donde siempre sospechamos acabará apareciendo una prima más elevada o un nuevo seguro ofertado; o la mucho más amena www.livingto100.com que te ofrece con sólo 40 preguntas, y algunas tan sorprendentes como el número de amigos nuevos que tienes o las veces al día que te cepillas los dientes, una expectativa de vida razonable.

La calculadora del Florida Hospital mejora las versiones anteriores con nuevas aplicaciones y resultados: una respuesta personalizada a cada comportamiento que hayamos detallado, o un listado de hábitos a modificar. Pero el más innovador es su mayor aportación en términos de marketing: una permanente aplicación what if, qué ocurre si, que me permite ir recalculando cuantos años de vida saludable me puede aportar cada cambio de hábitos. Un ejemplo magistral de marketing, de cómo reconvertir una educación en hábitos alimentarios a una aplicación muy valorada por el usuario potencial.

Aunque siempre, en cualquier proyecto de marketing, ocurre como en los clásicos guiones de cine de David Mamet: siempre hay una última intención no detectada. Cuando el usuario de la calculadora ya está enganchado, aparece el acrónimo CREATION de ocho secretos para una vida sana, uno de los cuales es la confianza en Dios. Y se nos desvela como el hospital es propiedad de los adventistas, que aportan un estudio del National Geographic mostrando cómo algunas de las zonas del globo con mayor longevidad de sus ciudadanos son zonas con una alta concentración de adventistas (Okinawa, Loma Linda....). Con lo que el marketing ha sido utilizado nuevamente para dar valor a una idea, a un valor que queremos compartir con los ciudadanos, evitando la publicidad o la educación y potenciando que la idea sea el máximo atractiva posible.