Vuelve el debate sobre el copago sanitario en el 2011, un debate abierto en España desde el Informe Abril del año 1991. Y ya entonces se planteaba el copago no con el objetivo de aumentar los ingresos, sino para que los usuarios del sistema sanitario fueran conscientes de los costes generados, anticipando que eso podría lograrse facturando al paciente cada acto médico. Desde entonces hasta el día de hoy la propuesta ha sido multidimensionalmente analizada, con argumentos opuestos que van de la evidencia científica hasta conclusiones como «quién le pone el cascabel al gato».

Muy diferentes criterios han sido esgrimidos para evaluar la adecuación de la medida. Mantener la equidad en el gasto, sea por nivel de renta o por comunidad territorial en España; la dificultad de medir si un servicio tiene un uso adecuado o no por los ciudadanos; la priorización de las reformas estructurales del sistema de salud; la prioridad de aplicación según la elasticidad de la demanda a instalar un copago, sea para aumentar los ingresos o para reducir los costes; su carácter de repago adicional al pago de tributos; y finalmente, la existencia de otros mecanismos potenciales, como el pago del 40% de la prestación farmacéutica, la factura fantasma de Málaga o el cobro de los servicios de hostelería en hospitales.

Un primer paso ineludible, aceptado ampliamente, parece ser la profesionalización de la gestión en el sector sanitario. Plantea el profesor de ESADE Joan Coscubiela (exrepresentante de CCOO en el sector salud), que los agentes que participan en el gasto sanitario no tienen la disciplina necesaria a nivel de presupuestos porque para empezar no creen suficientemente en ellos; o como proclama la ministra Pajín, antes de hacer nada hay que agotar todas las medidas de ahorro y eficiencia. Pero quizá hoy con esto no sea ya suficiente, y aquí aparece el marketing como un paso más, como una ciencia social que a través de su paradigma, de su visión del mundo, puede aportar nuevas soluciones. Y el marketing nos reta a entender qué valoran realmente los usuarios de este servicio, para que mediante cambios en el servicio obtengamos el deseado cambio de comportamiento del usuario y uso más eficiente de los servicios.Y el marketing nos aporta básicamente dos reflexiones hasta ahora poco presentes en el debate.

La primera reflexión es que lo que no se paga, no se valora. El usuario ya sabe que no hay nada gratis, y también intuye (de un modo muy elemental, sin claras interrelaciones) que su papel en este intercambio es una suma de usuario, contribuyente y elector. Pero desde el marketing sabemos que en cualquier compra, en cualquier servicio recibido, cuando no llegamos a pagar nada por un intercambio, cuando no nos genera un coste, acabamos atribuyendo un menor valor al servicio recibido. Y aunque recibir una factura fantasma sobre el coste del servicio recibido ayuda a medio plazo, nada como una dolorosa real para entender que allí tenemos derechos y deberes.

La segunda reflexión proviene de la investigación de mercados. En el Barómetro del Ministerio de Sanidad, un instrumento de investigación que pregunta a los propios usuarios del servicio, obtenemos resultados demoledores: del 50% de españoles que van anualmente a los servicios de urgencia hospitalaria, el 70% van por iniciativa personal, la mitad porque no coincidía su demanda con el horario del centro de salud, y la otra mitad porque consideran que en los hospitales tienen más medios y se resuelven mejor los problemas. Realmente la percepción del mundo de nuestros clientes es un mundo en sí misma.

Los indicadores clínicos de nuestro sistema sanitario hablan de un referente europeo del que aprender; los indicadores económicos lo identifican como insostenible, sin ninguna viabilidad a largo plazo sin fuertes medidas correctoras. Por lo tanto falta mejor gestión, que aumente la viabilidad del modelo, y desde el marketing la solución pasa por lograr que el usuario valore más el servicio recibido. Y aquí el copago sanitario debe aplicarse para reducir el consumo excesivo, aceptando que es un repago, y escogiendo más tarde entre el modelo sueco o francés. Porque estamos en un campo de aplicación denominado marketing social, donde el objetivo no es producir más intercambios, más compras y ventas, sino que los servicios existentes sean más valorados, se racionalice su uso, y al final el usuario valore más la calidad recibida. Para simplemente hacer viable un modelo clínicamente excelente.