Es un alcohólico conocido, pero sin antecedentes de epilepsia, hipertensión arterial, diabetes o traumatismo craneal. El examen clínico objetivó un paciente bien orientado y apirético. El pulso era rítmico a 88 pm, la presión arterial de 180/110 y el ritmo respiratorio eupnéico de 16 pm. El resto del examen (incluido el fondo de ojo) era normal, con excepción de un ligero dolor en la nuca al realizar movimientos de flexión del cuello. Se le diagnosticó migraña y el paciente se marchó por su propio pie. Al poco rato, le recogieron en el vestíbulo del hospital, en estado comatoso, con relajación de esfínteres. El examen clínico puso entonces de manifiesto una hemiparesia derecha y respiración de Cheyne-Stokes. Las pupilas estaban discretamente dilatadas y arreactivas a la luz, pero sin signo de ojos de muñeca. Se apreciaba también flaccidez muscular, arreflexia tendinosa en los miembros inferiores y signo de Babinski bilateral. Tras intubar al paciente la punción lumbar mostró un líquido sanguinolento y xantocrómico, con una presión de salida de 50 cm de agua.

Comentarios del relator: La tríada «cefalea paroxística, vómitos y meningismo» sugiere un proceso intracerebral agudo con irritación meníngea. El diagnóstico diferencial debe hacerse ante todo con la hemorragia subaracnoidea aguda. En un hombre de 37 años sin antecedentes de migraña y sin la fase prodrómica clásica, el diagnóstico de migraña era, cuando menos, irreflexivo. Todo paciente con cefalea violenta, vómitos y trastornos de la conciencia (con o sin meningismo e hipertensión) debe ser objeto de un examen completo. Si el fondo de ojo no objetiva signos de hipertensión intracreaneal y la radiografía de cráneo es normal, está indicada la realización de una punción lumbar para establecer el diagnóstico. El argumento de que la punción lumbar no debe practicarse en urgencias a causa del riesgo de complicaciones (enclavamiento del tronco cerebral) no parece consistente; por el contrario, el hecho de retrasar la punción lumbar, dejando así que se constituya una hipertensión intracraneal, sólo puede aumentar los riesgos. Toda cefalea que curse con rigidez de nuca debe ser explorada mediante punción lumbar, adoptando las precauciones de rigor, como es la utilización de una aguja de calibre 23, con todo preparado para practicar la inmediata perfusión de manitol.

Extraído de: Algunos errores médicos propios y ajenos para aprender y meditar. Recopilador: M. Blasco Valle. Editado por GOPAr Grupo de Osteoporosis Aragón. Zaragoza