El Grupo de Investigación de Enfermedades Neurovasculares del Vall d'Hebron Institut de Recerca (VHIR) ha dado un paso más al demostrar el componente genético asociado a la respuesta a la administración de t-PA, el único tratamiento farmacológico para la fase aguda del ictus isquémico.

El grupo de investigación en enfermedades neurovasculares del Vall d'Hebron Institut de Recerca (VHIR) es el único participante español en el mayor estudio genético sobre ictus realizado a nivel mundial. El trabajo ha estudiado el código genético de más de 72.000 personas entre enfermos y controles y concluye que la clasificación de los ictus según su causa va más allá de la propia enfermedad y se traduce también en claras diferencias genéticas entre los tres subtipos de ictus isquémicos conocidos. Estos hallazgos tendrán, a la larga, un gran impacto clínico, pues cambian la forma de ver el ictus pero, sobre todo, son la puerta de acceso a la búsqueda de dianas terapéuticas específicas para cada uno de estos subtipos. El estudio se ha publicado en la revista The Lancet Neurology y se trata de un estudio multicéntrico y sin precedentes.

El estudio -llamado METASTROKE- discrimina, en clave genética y sin dudas, entre 3 subtipos de ictus isquémico: aterotrombótico, lacunar y cardioembólico. Ya se conocían los 3 subtipos y se habían clasificado así según su causa. El hecho de que se demuestre que, a nivel genético, estos tres subtipos de ictus parecen tres enfermedades diferentes abre un nuevo abanico de posibilidades diagnósticas y terapéuticas. Tal y como nos explica Joan Montaner, director del Laboratorio de Investigación Neurovascular y Coordinador del Área de Neurociencias del VHIR, «si las causas de un ictus cardioembólico, lacunar o aterotrombótico son diferentes y, por lo tanto, necesariamente también lo son los mecanismos causales y se añade que genéticamente están claras las diferencias, los neurólogos debemos preguntarnos si estamos realmente ante una misma enfermedad. Quizás el ictus, tal y como lo conocemos hasta hoy, no es propiamente una enfermedad, sino un síndrome y es una manifestación clínica de diferentes procesos de origen aterotrombótico, lacunar o cardioembólico ».

Hasta ahora, los tres subtipos de ictus isquémico y sus causas se tenían en cuenta en el estudio de la enfermedad y en las estrategias de prevención de un segundo episodio (prevención secundaria). Los hallazgos genéticos de este estudio, que incorpora unos 12.000 pacientes de ictus y unos 60.000 controles, «abren la puerta a la posibilidad de encontrar tratamientos específicos para cada subtipo de ictus y, por tanto, dianas terapéuticas orientadas, de forma muy específica incluso, hacia un tratamiento preventivo o una profundización de diagnóstico más precoz», comenta Montaner.

El Grupo de Investigación de Enfermedades Neurovasculares del Vall d'Hebron Institut de Recerca (VHIR) ha trabajado en el estudio, detección y confirmación de un biomarcador útil para predecir recurrencias en los pacientes que han tenido un ictus o un ataque isquémico transitorio (AIT) y para predecir la respuesta al tratamiento del ictus con fibrinolisis. El trabajo de este grupo concluye y confirma la utilidad de la fosfolipasa A (2) (Lp-PLA (2)) como nuevo marcador biológico de estas enfermedades cerebrovasculares. Se ha visto que hay cambios importantes en las concentraciones de Lp-PLA (2) después, de sufrir un ictus, y esta fosfolipasa prevé la posibilidad de sufrir otro. Este biomarcador predice, además, la respuesta al tratamiento fibrinolítico intravenoso determinado por la recanalización de la arteria ocluida.

Este biomarcador, estudiado muy al detalle por este grupo, da mucha información sobre el proceso patológico que está sufriendo el paciente. Por un lado, se han comenzado a estudiar las concentraciones y actividad de la Lp-PLA (2) en pacientes que han sufrido un primer AIT (ataque isquémico transitorio). En esta situación, los pacientes presentan sintomatología derivada del accidente cerebral, de muy corta duración y que se autorresuelve, aunque en ningún caso se puede considerar una situación menos grave, dado que el riesgo de recurrencia precoz es muy elevado. Los niveles de Lp-PLA (2) en estos casos ya son elevados. «Estos niveles elevados del marcador se han relacionado con determinados factores de riesgo y el estudio determina, por ejemplo, la relación entre elevados niveles de Lp-PLA (2) y la presencia de placas arterioscleróticas intracraneales, a menudo inestables y que pueden provocar un ictus», explica Joan Montaner, jefe de este grupo de estudio del VHIR.

Además de todos los resultados estudiados, la más reciente de las publicaciones en Cerebrovascular Disease, determina el valor de la actividad de Lp-PLA (2) para añadir información pronóstica importante en la evaluación inicial de pacientes con un AIT, pues su concentración y actividad predicen el aumento del riesgo de recurrencia después de la AIT. Un AIT con baja actividad de fosfolipasa A2 no tendrá el mismo pronóstico que un AIT con mucha Lp-PLA (2) y mucha actividad. En este segundo caso, el riesgo de recurrencia es mucho más elevado y, por tanto, el estudio de la causa y las medidas preventivas deben intensificarse para evitar un segundo episodio de AIT o ictus.

Pero el estudio, realizado por VHIR y del que han resultado múltiples publicaciones en la revista Atherosclerosis, va más allá y confirma, además, que la actividad de la Lp-PLA (2) es un claro indicador del riesgo de volver a sufrir un ictus cuando ya se ha sufrido uno, bien sea un ictus propiamente o un AIT. «Realmente, los hallazgos que hemos hecho en nuestros estudios en relación a la Lp-PLA (2) son muy consistentes y amplían de manera considerable todo lo que se conocía hasta este momento», explica Pilar Delgado, primera firmante de esta serie de publicaciones. En aquellos casos en que puede administrarse tratamiento de reperfusión arterial dirigido a restaurar el flujo cerebral, la Lp-PLA (2) predice la respuesta al tratamiento fibrinolítico de forma precoz con t-PA y, por tanto, la posibilidad de recanalizar la arteria. Esto tiene muchísima importancia según Delgado, pues la fibrinolisis es un tratamiento con efectos colaterales importantes. «Si ponemos en una balanza el riesgo del tratamiento o la gravedad de la patología, es obvio que hay que intentar recanalizar la arteria, pero si disponemos de un marcador que indica que el tratamiento no funcionará, hay que pensar en otras estrategias», sigue Delgado.

En los pacientes con ictus que reciben tratamiento con t-PA (fibrinolítico) se monitorizan por ecografía doppler las arterias intracraneales para determinar el momento en el que se produce la recanalización de la arteria. Se toman muestras de sangre durante la primera hora post tratamiento y se determina la concentración y actividad de esta fosfolipasa. Normalmente, su actividad en el momento agudo del ictus (<4'5h) y luego, se recupera hasta la normalidad. Cuando la concentración de esta enzima es elevada durante estas primeras horas, hay pocas posibilidades de recanalizar con t-PA y deberá plantearse tratamiento intrarterial, por eso este marcador es útil como marcador de respuesta al tratamiento pues contribuye a la toma de decisiones clínicas.

«La gran conclusión de esta serie de estudios es el enorme potencial de este marcador, sobre todo del riesgo, pues ha demostrado ser muy útil y darnos mucha información sobre lo que le ha sucedido al paciente. Hasta ahora no existía un biomarcador tan completo», concluye Montaner. «Además de suministrar gran cantidad de información, lo hace de manera rápida y relativamente económica, pues se trata de una analítica. En lugares con pocos recursos o alejados de centros donde poder realizar tratamientos de alta complejidad, puede ser de gran utilidad, para diagnóstico diferencial y para ayudar a determinar la causa, prever el riesgo de recurrencia, la necesidad de tratamiento preventivo de un segundo episodio de ictus y la posibilidad de mejor o peor respuesta a un tratamiento complejo».