- El paciente conflictivo es aquel que suscita en el médico un problema (un conflicto) por su actitud o comportamiento, desencadenando problemas éticos en urgencias.

- El abordaje del paciente conflictivo debe ser atendido en equipo y estableciendo un proceso deliberativo.

- Si existen dudas, hay que consultar al comité de ética asistencial y deben usarse los protocolos institucionales que haya al respecto.

Las características de los servicios de urgencias (escaso tiempo asistencial, necesidad de decisiones rápidas, desconocimiento profundo del paciente, dificultad para organizar el trabajo, frecuente tensión emocional, etc.) hacen que los conflictos asistenciales y éticos puedan ser más comunes y relevantes. Los pacientes llamados «conflictivos» plantean, además, dificultades especiales en urgencias. Los autores del artículo que aquí se comenta, cuando hablan de «paciente conflictivo», hacen referencia a un tipo especial de paciente: el que suscita en el médico un problema (un conflicto) diferente del meramente biomédico. El paciente conflictivo traslada al médico un problema extra, no clínico, derivado de su actitud o comportamiento. Es su actitud hacia el médico o hacia el personal sanitario lo que crea las dificultades.

En este trabajo, Herreros et al. analizaron a los pacientes que son conflictivos desde el punto de vista personal, y a los que en la práctica clínica suele calificarse como «conflictivos».

Según los autores, los principales tipos de pacientes conflictivos son los que rechazan actuaciones médicas, los agresivos (no psiquiátricos), los exageradamente demandantes, los litigadores, los hiperfrecuentadores y los que acuden a urgencias sin patología urgente. Ante un paciente agresivo, insisten, lo primero que hay que hacer es diferenciar entre el paciente psiquiátrico y el no psiquiátrico. El paciente grosero e insultante podría ser un subtipo de paciente agresivo verbal; utiliza la figura del médico como blanco de insultos u objeto de desprecio o también para saldar antiguas cuentas que quedaron pendientes en su historia sanitaria. El paciente litigador que amenaza con la denuncia o procede a ella es cada vez más habitual, y el aumento de las demandas (o de la amenaza de demanda) ha llevado en parte a que se practique con frecuencia la llamada «medicina defensiva», una forma de practicar la medicina inadecuada y muy costosa. Por último, el paciente hiperfrecuentador es el que acude con asiduidad a las urgencias sin justificación médica suficiente. Aunque estas tipologías de pacientes conflictivos son las más comunes, hay que mencionar también al paciente mixto o «cóctel», aquel que combina varios de los aspectos nombrados, de modo que puede ser simultáneamente demandante, agresivo o hiperfrecuentador, agregando así una conflictividad sobre otra.

La asistencia médica urgente introduce ciertas dificultades en el abordaje de los problemas éticos. Ello se debe a que el trabajo en urgencias se realiza en unas circunstancias peculiares, derivadas de tener que afrontar patologías graves en poco tiempo, con escaso conocimiento de los valores y de las circunstancias del paciente y con un alto nivel de presión asistencial. A todo ello se le suma la presión ejercida por los pacientes y por su entorno. Una adecuada resolución de conflictos complejos requiere tiempo y una toma de decisiones participativa y deliberativa. Pero en las situaciones urgentes habituales el médico dispone de poco tiempo, y además se siente forzado a elegir, de forma perentoria, entre uno de los dos extremos en los dilemas que se le presentan. El planteamiento de los conflictos en términos de «dilemas» (es decir, como elecciones entre dos opciones posibles), sin posibilidad de cursos de acción intermedios, no es el procedimiento ideal para la deliberación ética, pero en urgencias muchas veces no es posible otro planteamiento. A las mencionadas circunstancias adversas cabe añadir las limitaciones individuales del médico. El médico no es un profesional todopoderoso, capaz de abstraerse totalmente del ambiente para tomar decisiones prudentes. Es posible que esté cansado e, incluso, que padezca el conocido «burnout syndrome» (síndrome de desgaste profesional), que es aún más común entre los profesionales de urgencias. La dificultad para tomar decisiones en urgencias, con la dispersión en la toma de decisiones en los conflictos, hace recomendable buscar un procedimiento que garantice que se tienen en cuenta los aspectos más relevantes del conflicto. El procedimiento debería garantizar, además, que no se tomen decisiones inaceptables éticamente. Ante la aparición de un conflicto, el abordaje ha de ser en equipo y, de poder ser, estableciendo un proceso deliberativo. Si existen dudas y es posible, debe consultarse al comité de ética asistencial y hay que recurrir a los protocolos existentes al respecto, idealmente institucionales. Una vez realizado esto, si se toma una decisión difícil hay que buscar el apoyo del equipo directivo del servicio e inclusive de la institución, debiéndose reflejar todo este proceso en la historia clínica.

Los médicos con más formación en bioética, concluyen los autores, son capaces de tomar decisiones más adecuadas ante pacientes conflictivos. Ofrecer formación a los residentes, al personal de urgencias e, incluso, a los pacientes conflictivos a través de grupos de trabajo y de concienciación (con pacientes hiperfrecuentadores, agresivos, etc.) no resuelve los problemas en lo inmediato, pero puede ser de gran ayuda para minimizarlos y afrontarlos mejor a largo plazo.

Herreros B, García G, Pintor E, Sánchez MA. Paciente conflictivo en urgencias: definición, tipología y aspectos éticos. Rev Clin Esp. 2010; 210: 404-409.