Prescripción de fármacos: análisis de los errores en los servicios de urgencias de atención primaria

-Existen técnicas inductivas de análisis de riesgos que permiten identificar los posibles fallos en los sistemas de prescripción, antes y no después de que se produzca el error, anticipándose a él.

- El método AMFE permite relacionar de manera sistemática una relación de fallos y sus consiguientes efectos.

- Todas las medidas de mejora están encaminadas a asegurar la correcta formación de los profesionales en el conocimiento y la utilización de protocolos.

El artículo que vamos a comentar pretende hacer un análisis del riesgo existente en un servicio de urgencias de atención primaria en el proceso de prescripción facultativa, transcripción, obtención, preparación y administración de los diferentes medicamentos en una situación de urgencia.

Para ello, los autores se basan en una de las estrategias empleadas actualmente para promover la seguridad de la asistencia sanitaria, difundida en el quehacer de las organizaciones de alta fiabilidad. Consiste en que los profesionales y las instituciones adopten una actitud «proactiva» frente a los errores, sin esperar a que ocurran, anticipándose a ellos y desarrollando medidas para evitarlos. La técnica se conoce como «análisis de los modos de fallo y de sus efectos» (AMFE). Es una técnica inductiva de análisis de riesgos que permite identificar los posibles fallos en los sistemas, antes y no después de que se produzcan los errores. Consiste básicamente en realizar un análisis estructurado y sistemático sobre la dinámica de un nuevo proceso, producto o servicio antes de su utilización, para identificar sus posibles riesgos o «modos de fallo», las posibles consecuencias o «efectos» en caso de que éstos ocurran y los factores de riesgo asociados. Resulta de fácil aplicación para analizar cambios en el diseño o modificaciones en el proceso.

Además del objetivo principal, es decir, conseguir ejecutar de forma correcta las fases del proceso de prescripción, obtención, preparación y administración de medicamentos en una situación de urgencia, los autores fijaron como objetivos secundarios establecer estrategias de control y evaluar los fallos y las conductas de riesgo durante el proceso de prescripción y administración de medicamentos en una situación de urgencia.

Existe unanimidad en considerar como factor de riesgo determinante la complejidad del proceso de prescripción y administración de medicamentos en sí mismo, principalmente por el elevado número de procedimientos que engloba. Asimismo, la edad avanzada del paciente es otro factor de riesgo, por la comorbilidad asociada. Otro factor reconocido es el lugar donde se presta la atención, puesto que la tasa más elevada de negligencias se da en las áreas de urgencias. Suelen ser errores en el diagnóstico o fallos en el tratamiento. Esto condiciona otros factores, como sobrecarga asistencial, estrés y fatiga, falta de experiencia y de formación en cuidados urgentes y tipo de pacientes.

Una vez detectado un proceso de alto riesgo para la seguridad del paciente, se determinan los problemas que pueden surgir debido a este proceso, se analizan y se valora si son relevantes y peligrosos y si se pueden controlar tomando las medidas oportunas. Tras analizar los problemas, todas las medidas de mejora van encaminadas a asegurar la correcta formación de los profesionales en el conocimiento y la utilización de diferentes protocolos: de material, de órdenes clínicas, de implementación de la historia clínica y de manipulación de medicamentos. Por este motivo, los autores consideran conveniente confeccionar una norma de revisión y control del material y medicación de asistencia urgente, que garantice que los recursos están en correcto estado para ser utilizados en cualquier situación de urgencia.

Los autores concluyen que cualquier acción que se inicie en un servicio de urgencias a fin de mejorar la seguridad clínica del paciente debe basarse en el conocimiento y la difusión de la cultura de seguridad clínica presente en la organización, ya que posteriormente permitirá evaluar su nivel de implantación e implicación entre el personal sanitario. Una vez identificados los errores en los sistemas de trabajo, se realizarán los consiguientes cambios, de forma que se favorezca la disminución del número de errores, sus consecuencias y su gravedad. 

De la Fuente A, Fernández MJ. Vigilancia y control de eventos adversos en la asistencia sanitaria. Análisis de riesgos en un Servicio de Urgencias de atención primaria. Medicina General y de Familia. 2010; 130: 541-548.

Valora este artículo
(2 votos)
Prescripción de fármacos: análisis de los errores en los servicios de urgencias de atención primaria - 4.5 out of 5 based on 2 votes

Deja un comentario

Siete Días Médicos es una web para profesionales sanitarios.
En ningún caso se publicarán ni se responderán consultas médicas realizadas por pacientes.

BOTON LOGO 7DMLa revista Siete Días Médicos y su web son un producto de Ediciones Mayo S.A. destinado a los profesionales de la atención primaria. Los contenidos de la revista y la web requieren de una formación especializada para su correcta interpretación. En ningún caso la información proporcionada por Siete Días Médicos reemplazará la relación de los profesionales médicos con los pacientes.

Web Médica Acreditada. Ver más
información

 

 

Comunidad