El tabaco ha sido implicado como factor de riesgo en el desarrollo de artritis reumatoide, al inducir la aparición de anticuerpos antipéptidos citrulinados, entre otros posibles mecanismos implicados. En estos pacientes disminuye la respuesta al tratamiento con fármacos anti-factor de necrosis tumoral (TNF) y también al metotrexato. En los pacientes con artritis psoriásica se ha relacionado el tabaquismo activo con una menor observancia y respuesta al tratamiento con anti-TNF. En pacientes con espondilitis anquilosante de reciente comienzo existe también una asociación con el tabaquismo (riesgo relativo de 1,99 en caso de tabaquismo activo, y de 1,15 para el tabaquismo previo), aunque no se había valorado el efecto sobre el tratamiento. Está bien establecido que en estas enfermedades inflamatorias crónicas está incrementado el riesgo cardiovascular y potenciado en caso de tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos o glucocorticoides, por lo que deben desarrollarse estrategias en todos los niveles de asistencia sanitaria para disminuir la prevalencia de tabaquismo en estos pacientes.

El objetivo de este estudio fue analizar el efecto del tabaquismo sobre la respuesta a anti-TNF en pacientes con espondiloartritis axial. Para ello, los autores incluyeron pacientes diagnosticados de espondilitis anquilosante o espondiloartritis de predominio axial, preferentemente que estuviesen a punto de iniciar tratamiento con anti-TNF; recogieron datos clínicos y de laboratorio, un cuestionario de actividad física y registraron el consumo de tabaco. Así, seleccionaron una cohorte de 1.880 pacientes de los que 549 ya estaban en tratamiento con anti-TNF y 698 lo iniciaron después de empezado el estudio (247 con adalimumab, 216 con etanercept, 169 con infliximab, 64 con golimumab y 2 con certolizumab). Valoraron exclusivamente los datos referentes al fármaco con el que se inicia el tratamiento durante el estudio. La mayoría de los pacientes eran fumadores (un 38,4% activos, un 23,9% ex fumadores y un 37,7% no fumadores). Excepto la historia de tabaquismo, no existían diferencias significativas entre los pacientes en cuanto a las características clínicas o analíticas al inicio del estudio. Se determinó anualmente la respuesta al tratamiento durante un quinqueno mediante los índices BASDAI y ASAS.

En cuanto a los resultados, se presentan según los pacientes tuviesen niveles elevados o normales de proteína C reactiva (PCR) al inicio del estudio (un factor conocido de mal pronóstico y, al mismo tiempo, de buena respuesta al tratamiento con anti-TNF). En los pacientes con una PCR basal normal se constató un mayor descenso en el índice BASDAI al inicio del tratamiento (p <0,05) en el grupo de no fumadores, que no se mantuvo posteriormente (al final del estudio la diferencia fue de 0,3 puntos; p= 0,21), mientras que en los pacientes con una PCR basal elevada, en el grupo de no fumadores se produjo un mayor descenso en el índice BASDAI a partir del tercer año de tratamiento, que se mantuvo hasta el quinto año, de aproximadamente 0,5 puntos (p= 0,02); la comparación se realizó entre no fumadores y ex fumadores frente a fumadores activos. Estos resultados fueron confirmados mediante el índice ASDAS: disminuyó 0,17 puntos más en pacientes no fumadores (y ex fumadores) con una PCR basal normal (p= 0,38), y 0,69 puntos más en pacientes no fumadores con una PCR basal elevada (p= 0,001) frente a los pacientes fumadores.

Aunque los autores no hacen explícito el dato, para valorar la magnitud del efecto del tabaco, debe tenerse en cuenta que el descenso medio del índice BASDAI en los pacientes con una PCR normal es de 2,5 puntos, y aproximadamente de 3 puntos en los pacientes con una PCR elevada; es decir, la disminución del efecto del anti-TNF producida por el consumo de tabaco alcanza el 10-15% del potencial terapéutico del fármaco. Este porcentaje puede tenerse en cuenta de dos formas: como efecto perjudicial para el paciente, con mayor dolor, rigidez y peor calidad de vida, y como la cantidad de fármaco que puede ahorrarse para conseguir el mismo efecto terapéutico, lo que sería relevante dado el elevado coste del tratamiento de cada paciente con estos agentes biológicos.

Ciurea A, Scherer A, Weber U, Exer P, Bernhard J, Tamborrinia G, et al. Impaired response to treatment with tumour necrosis factor α inhibitors in smokers with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2016; 75: 532-539.