El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad compleja, con manifestaciones clínicas diversas que afectan a diferentes órganos y sistemas y con distinta gravedad. A fin de homogeneizar a los pacientes con lupus eritematoso sistémico en el ámbito de la investigación se recurre a unos criterios de clasificación, fundamentalmente los del American College of Rheumatology (publicados en 1971 y revisados en 1997) y los del Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC, publicados en 2012), que pueden utilizarse para confirmar el diagnóstico. Así, se habla de «lupus eritematoso sistémico clasificado» cuando se cumplen estos criterios; no obstante, queda fuera de esta definición un grupo de pacientes en quienes el clínico puede sospechar la presencia de una enfermedad autoinmune sistémica que probablemente sea lupus eritematoso sistémico pero que no puede ser clasificado como tal. En estas fases iniciales, cuando no se cumplen suficientes criterios clínicos o analíticos, se habla de «enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo», «seudolupus» o «lupus eritematoso sistémico preclasificado», una condición a la que los autores de este artículo denominan «lupus incompleto». Estos pacientes no suelen tener lesión orgánica significativa del sistema nervioso central ni del riñón, pero muchos de ellos sí presentan otras manifestaciones que permiten clasificarlos como verdadero lupus eritematoso sistémico.

El trabajo de Bourn y James analiza esta situación fundamentalmente a partir de tres amplias series de pacientes publicadas recientemente. Entre ellas figura la serie del registro de pacientes con lupus eritematoso sistémico de la Sociedad Española de Reumatología, publicada en 2015 y que considera las siguientes manifestaciones clínicas y analíticas del lupus incompleto: presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) en el 94% de los pacientes, seguida de trastornos inmunológicos (55,1%), artritis (44,2%) y trastornos hematológicos (43,5%). Las formas más comunes de daño orgánico son la hipertensión pulmonar (22,1%), el daño renal (11,7%), el daño neurológico (10,4%) y las alteraciones vasculares periféricas (9,1%). La mayoría de los casos que progresan a lupus eritematoso sistémico lo hacen en los 5 años siguientes al comienzo de la enfermedad; sin embargo, dada la posible existencia de manifestaciones clínicas y de lesión orgánica, se recomienda el seguimiento de los pacientes incluso en ausencia de criterios para la clasificación como lupus eritematoso sistémico. Entre los factores predictores de evolución a lupus eritematoso sistémico se encuentra la alteración de los linfocitos T reguladores (T-reg), aislada o en relación con el cociente linfocitos Th-17/T-reg; sin embargo, esta determinación suele estar limitada al ámbito de la investigación y es difícilmente aplicable a la práctica cotidiana. Otros marcadores analíticos más útiles en la práctica habitual y que actúan como predictores de progresión a lupus eritematoso sistémico son los anticuerpos anti-ADN de doble cadena, los anticuerpos anti-Sm, el patrón homogéneo de ANA y los anticuerpos anticardiolipina, especialmente si son positivos en títulos altos. Dentro de los datos clínicos, actúan como predictores de progresión la existencia de úlceras orales y la presencia de manifestaciones renales en la consulta inicial.

Igualmente se hace referencia a las vías potenciales para la intervención temprana: como apuntan las nuevas investigaciones, es posible identificar a los pacientes con mayor riesgo de progresar a lupus eritematoso sistémico y este periodo puede ser una oportunidad para impedir la progresión de la enfermedad. Por ejemplo, se ha comprobado en pacientes que el tratamiento con hidroxicloroquina retrasa el comienzo de un lupus eritematoso sistémico clasificable según los criterios y reduce el número de especificidades de los autoanticuerpos. Datos experimentales, en lupus eritematoso sistémico murino, han mostrado resultados favorables con el tratamiento con metformina y con rosiglitiazona (actualmente desaconsejada en humanos para el tratamiento de la diabetes mellitus).

Con los recientes avances en nuestra comprensión del lupus preclínico y la transición al lupus eritematoso sistémico clasificado, el campo está ahora a punto de desarrollar estudios de evolución natural prospectivos para evaluar clínica, inmunológica y marcadores serológicos de la enfermedad que pueden ser moduladas por terapias dirigidas. El desarrollo y la validación de los algoritmos de pronóstico y progresión de la enfermedad, la identificación de marcadores fiables y la obtención de terapias dirigidas permitirán un seguimiento más estrecho de los pacientes con alto riesgo de desarrollar lupus eritematoso sistémico, así como la intervención temprana para retrasar o prevenir la aparición de la enfermedad completa, reduciendo el daño de órganos diana, la morbilidad asociada al lupus y la mortalidad temprana.

Bourn R, James JA. Preclinical lupus. Curr Opin Rheumatol. 2015; 27(5): 433-439.