La desvenlafaxina es el tercer inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN) comercializado en España, y está indicada en el tratamiento del trastorno depresivo mayor en los adultos. Las últimas guías de práctica clínica consultadas coinciden en señalar que los antidepresivos tricíclicos duales (venlafaxina/duloxetina) y los antiepilépticos gabapentina y pregabalina constituyen los fármacos de primera línea en el tratamiento del dolor neuropático. El tramadol, los apósitos de lidocaína al 5% y los parches de capsaicina al 8% son los fármacos de segunda línea, mientras que los opioides potentes constituirían una tercera línea de tratamiento.
La duloxetina está indicada en el tratamiento del trastorno depresivo mayor, el dolor neuropático periférico diabético y el trastorno de ansiedad generalizada, mientras que la venlafaxina está indicada en el tratamiento de episodios depresivos mayores, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad social, el trastorno de pánico (con o sin agorafobia) y la prevención de recurrencias de episodios depresivos mayores.
Alcántara-Montero, autor del artículo que se comenta, relata que, salvo la duloxetina, tanto la venlafaxina como la desvenlafaxina no tienen indicación en el dolor neuropático. Sin embargo, existen otros psicofármacos que no tienen indicación en el dolor neuropático por parte de las agencias reguladoras, como la lamotrigina, el topiramato y la lacosamida, pero se utilizan en la práctica clínica habitual a pesar de ello.
Por otro lado, se sabe que los pacientes aquejados de cualquier enfermedad crónica desarrollan con relativa frecuencia cuadros clínicos relacionados con la depresión o la ansiedad, pero esta prevalencia se acentúa en los casos de los pacientes con dolor crónico. La interacción entre el binomio dolor crónico y depresión es muy habitual y constituye la complicación psicológica más frecuente (entre un 16 y un 54%) y la que más comorbilidad puede generar en estos sujetos. La depresión en estos pacientes con dolor crónico cursa con una reducción del umbral doloroso (mayor intensidad), mayor percepción del dolor, mayor limitación funcional y peor respuesta analgésica. Cada vez más autores consideran el dolor crónico como un indicador fiable de la aparición de síntomas ansiosos o depresivos. Pero también podría decirse lo contrario, que la depresión previa podría manifestarse, entre otros síntomas, con dolor.
En este contexto, Alcántara-Montero considera que la incorporación de un nuevo antidepresivo al conjunto de opciones terapéuticas farmacológicas de las que dispone el clínico, frecuentemente se acompaña de interrogantes sobre si el nuevo fármaco aportara ventajas adicionales o no. Además del indudable beneficio que puede suponer contar con una nueva alternativa para el tratamiento de los pacientes con depresión, el clínico se pregunta qué aspectos específicos del nuevo fármaco aportan un beneficio añadido sobre los antidepresivos que ya conoce y utiliza. El autor tenía como objetivo proporcionar información actualizada sobre la desvenlafaxina. Con este fin, resume los datos farmacológicos más relevantes de este fármaco y su utilidad en la práctica clínica, así como la bibliografía específica de la desvenlafaxina en el dolor neuropático y el dolor crónico.
El autor concluye que los antidepresivos desempeñan un papel fundamental en los pacientes con depresión de cualquier etiología. Por tanto, pueden añadirse a los pacientes con depresión que cursen, además, con dolor crónico. La justificación de su uso viene dada por diferentes circunstancias: el efecto analgésico se obtiene antes que el antidepresivo, son efectivos en ensayos clínicos de pacientes con dolor y sin depresión asociada, son efectivos en ensayos clínicos realizados en animales con diferentes modelos de dolor, ciertos antidepresivos son especialmente efectivos en el dolor neuropático (la 5-HT y la noradrenalina están involucradas en la modulación de las vías descendentes del dolor), y el dolor crónico y la depresión comparten ciertos mecanismos bioquímicos y anatómicos.
Aunque la evidencia de la desvenlafaxina en el dolor neuropático y el dolor crónico es escasa, presenta unas características farmacocinéticas interesantes: no es sustrato ni tiene actividad sobre la P-GP, y tiene un metabolismo que prácticamente no depende del sistema del citocromo P450, lo que limita el riesgo de interacciones farmacocinéticas y los potenciales problemas de tolerabilidad asociados cuando se administra con fármacos inhibidores moderados o potentes del CYP2D6 o con otros sustratos de esta isoenzima. Estas características hacen de la desvenlafaxina un antidepresivo distinto y especialmente útil en algunos subgrupos de pacientes con dolor crónico (como polimedicados y pacientes con insuficiencia hepática), en los que la depresión comórbida es frecuente.
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