Mujer de 52 años de edad con antecedentes de mioma uterino en tratamiento con hierro, enfermedad tiroidea autoinmune y bocio en tratamiento con tiroxina y diagnosticada de hipertensión arterial desde hace 3 años en tratamiento con diuréticos tiazídicos, que acude a urgencias de atención primaria porque presenta desde hace unas horas cefalea de inicio brusco en la zona occipital.
Si usted piensa en la siguiente hipótesis diagnóstica: Si el paciente cuenta o encontramos la siguiente información: Tiene el efecto siguiente sobre su hipótesis
-2 -1 0 +1 +2
Tirotoxicosis No presenta dolor o aumento de tamaño en el cuello uterino
Tumor cerebral Antecedentes familiares y personales de migrañas
Crisis hipertensiva Presenta cifras de PAS de 198 mmHg y de PAD de 112 mmHg
Anemia Ha tenido metrorragias en los últimos 3 meses

–2: Excluye totalmente la hipótesis.
–1: Hipótesis menos probable.
 0: Sin impacto sobre la hipótesis (efecto neutro).
+1: Hipótesis más probable.
+2: Confirma totalmente la hipótesis.

La paciente acude a consulta al cabo de 1 mes y refiere encontrarse asintomática. Ha tenido episodio de dolor en el hipocondrio derecho, motivo por el que acudió a urgencias hospitalarias donde se le practicó una ecografía abdominal y en la que se informa de la presencia de 2 quistes renales en el riñón derecho, uno de 7 cm y el otro de 5 cm, además de una leve ectasia de cálices.

En la exploración física la paciente presenta un leve soplo sistólico en la auscultación cardiaca, sin soplos abdominales; los pulsos en los miembros inferiores estaban presentes; no presentaba edemas; el resto de la exploración cursó sin hallazgos.

La medida de la presión arterial era de 146/89 mmHg (media de 2 tomas) y la frecuencia cardiaca de 78 lpm.

Ante los hallazgos y la clínica de la paciente se mantiene el tratamiento diurético y se opta por:

Si usted piensa en la siguiente hipótesis diagnóstica: Si el paciente cuenta o encontramos la siguiente información: Tiene el efecto siguiente sobre su hipótesis
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Poliquistosis renal Derivación a atención especializada para el estudio del problema renal
Hipertensión arterial esencial Solicito analítica de sangre y orina, y realización de electrocardiograma (ECG). Se coloca un Holter a la paciente para MAPA
Enfermedad cardiaca con disfunción ventricular Solicito realización de ecocardiograma y pruebas de esfuerzo cardiacas
Hipertensión arterial secundaria Solicito radiografía de tórax, eco-Doppler renal, medición de la íntima media carotídea (GIM) y medición de la onda de pulso

–2: Excluye totalmente la hipótesis.
–1: Hipótesis menos probable.
 0: Sin impacto sobre la hipótesis (efecto neutro).
+1: Hipótesis más probable.
+2: Confirma totalmente la hipótesis.

La paciente acude a consulta para recoger los resultados de las pruebas. Mientras tanto la paciente ha tenido un nuevo episodio de crisis hipertensiva con cifras de PAS de 204 mmHg y de PAD de 114 mmHg.

Analítica: Leucocitos 5,40 (valores normales: 4,8-10,8); hematíes 4,41 (4,2-5,4); hemoglobina 12,1 (12-16); hematocrito 36,9 (37-47); glucosa sérica 84 mg/dL; creatinina sérica 0,62; filtrado glomerular (mdrd-4) 101 mL/min; sodio sérico 138 (135-145); potasio sérico 3,2 (3,5-5,1); calcio 9,5 (8,5-10,5); colesterol total 267 mg/dL; c-HDL 65 mg/dL; c-LDL 184 mg/dL; triglicéridos 91 mg/dL; aldosterona basal en suero 178 ng/dL; TSH 2,02 (0,35-4,9); T4L 1,51 (0,7-1,5); el resto de parámetros estaban dentro de la normalidad.

Orina: aclaramiento de creatinina 129 (70-120); calciuria de 24 horas 279 (110-250); proteinuria de 24 horas 0,24 (0-0,2); sodio en orina de 24 horas 213 (40-220); potasio en orina de 24 horas 67 (30-90); cociente microalbúmina/creatinina 25,2 (0-25); aldosterona en orina 22,7 ng.

ECG: ritmo sinusal a 74 lpm, índice de Sokolow-Lyon < 3,5 mV, producto ce Cornell < 244 mVms. No presentaba alteraciones de la repolarización.

Presión arterial en la consulta: primera toma 146/94 mmHg; segunda toma 144/95 mmHg.

MAPA: periodo diurno 141/ 90 mmHg; periodo nocturno 117/68 mmHg; media de 24 horas 136/82 mmHg.

Si usted piensa en la siguiente hipótesis diagnóstica: Si el paciente cuenta o encontramos la siguiente información: Tiene el efecto siguiente sobre su hipótesis
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Hipertensión arterial resistente No presenta dolor o aumento de tamaño en el cuello uterino
Hipertensión arterial verdadera o mantenida No presenta dolor o aumento de tamaño en el cuello uterino
Hipertensión arterial enmascarada o aislada ambulatoria Presenta buenos controles dentro de la consulta y elevados en forma ambulatoria
Hipertensión arterial de «bata blanca» o aislada en consulta Presenta malos controles en la consulta y buenos controles de forma ambulatoria
Hipertensión arterial verdadera o mantenida en paciente non dipper Presenta descensos anormales de las cifras de presión arterial en el periodo nocturno frente al periodo diurno

–2: Excluye totalmente la hipótesis.
–1: Hipótesis menos probable.
 0: Sin impacto sobre la hipótesis (efecto neutro).
+1: Hipótesis más probable.
+2: Confirma totalmente la hipótesis.

Ante la presencia de los hallazgos analíticos, potasio bajo en sangre, con aldosterona en orina y en sangre ligeramente elevados, además de la hipercalciuria, se solicita a la paciente la realización de una tomografía computarizada abdominal, que fue informado como: presencia de quistes en ele riñón derecho, nódulo suprarrenal izquierdo aproximadamente de 5 mm, glándula adrenal derecha sin alteraciones significativas.

Se inicia tratamiento a la paciente con fármacos en asociación fija, con lo que se controlan las cifras de presión arterial tanto en la consulta como de forma ambulatoria, aunque en alguna ocasión la paciente ha presentado cifras elevadas, por lo que se le ha añadido un tercer fármaco en dosis bajas.

Si usted piensa en la siguiente hipótesis diagnóstica: Si el paciente cuenta o encontramos la siguiente información: Tiene el efecto siguiente sobre su hipótesis
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Diuréticos tipo tiacidas Cifras de calcio elevado en orina
Asociación de IECA con antagonista del calcio Cifras elevadas de presión arterial tanto en la consulta como de forma ambulatoria.
Inicio de tratamiento sólo con bloqueadores beta Paciente joven con elevación de la frecuencia cardiaca en reposo.
Añadir espironolactona al tratamiento en dosis de 25 mg Probable hiperaldosteronismo primario por la presencia de nódulos suprarrenales

–2: Excluye totalmente la hipótesis.
–1: Hipótesis menos probable.
 0: Sin impacto sobre la hipótesis (efecto neutro).
+1: Hipótesis más probable.
+2: Confirma totalmente la hipótesis.