Objetivos de aprendizaje

-Saber el grado de protección conferido por la enfermedad natural y por la vacuna frente a la tos ferina en la infancia.

-Conocer el papel de reservorio y la fuente de infección del adulto.

-Aprender las características epidemiológicas y clínicas de la tos ferina en el adulto.

-Saber diagnosticar la tos ferina en el adulto.

-Conocer las características, las limitaciones y el uso de la vacuna disponible para ser utilizada en el adulto.

Introducción

La tos ferina es una enfermedad bacteriana altamente infecciosa que origina brotes epidémicos cada 2-5 años. Afecta sobre todo a niños de corta edad y la origina la bacteria Bordetella pertussis. Es una de las diez causas más comunes de muerte por enfermedades infecciosas en niños no vacunados en todo el mundo, lo que representa entre 300.000 y 400.000 muertes cada año. En los países desarrollados la enfermedad es muy grave durante los primeros 6 meses de vida: el 60% de estos pacientes requieren hospitalización, el 3% desarrollan convulsiones y aproximadamente el 1% mueren por la enfermedad.

La introducción de la vacunación masiva en los niños ha disminuido la incidencia de la tos ferina; sin embargo, sigue siendo una enfermedad endémica, y los informes sobre brotes, el aumento de su incidencia, de muertes en lactantes y el cambio a una mayor incidencia entre adolescentes y adultos se acumulan desde los años ochenta. Además, los adultos actúan como reservorio y son la fuente habitual de la infección de los lactantes que no han recibido la serie completa de vacunas.

La infección por B. pertussis es una de las causas principales de tos persistente en la población adulta. El carácter endémico de la enfermedad se explica por la duración limitada de la inmunidad protectora tras la infección natural o la vacunación, así como por el estímulo insuficiente del sistema inmunitario mediante la exposición repetida a la enfermedad natural en las poblaciones vacunadas, con la consiguiente acumulación de individuos susceptibles que mantienen el riesgo de transmisión en la comunidad y que, al alcanzar un punto crítico, facilitan la aparición de brotes epidémicos. Como la tos ferina no se percibe como un problema de salud, no se contempla en el diagnóstico de tos persistente en los adultos, de modo que los sistemas de vigilancia habituales subestiman el número de casos en este grupo de edad.

Estudio epidemiológico

Pacientes, material y métodos

Entre el 15 de noviembre 2004 y el 14 de noviembre de 2006, 37 médicos de familia de 23 centros de salud de la Comunidad Autónoma de Valencia, con una población en sus cupos de 56.658 adultos (de más de 17 años de edad), incluyeron de forma prospectiva a todos los pacientes que acudieron a la consulta con tos de 14 o más días de duración que no podía explicarse por otra enfermedad, tratamiento o cualquier otra causa aparente. En la misma visita, tras obtener el consentimiento informado del paciente, se recabó información sobre la vacunación, los antecedentes de episodios similares, la duración del episodio de tos, los síntomas, el tratamiento con antibióticos y la existencia en el hogar o lugar de trabajo de contactos con otras personas con cuadros similares de tos; se obtuvo una muestra de suero y un frotis nasofaríngeo. El estudio fue aprobado por la Comité Ético de Investigación de Aten­ción Primaria. Se determinaron mediante ELISA los anticuerpos inmunoglobulina G contra la toxina de B. pertussis (IgG anti-TP). La susceptibilidad a la infección por B. pertussis se definió como una medición de IgG anti-TP <0,33 UA/mL (UA: unidad arbitraria). El valor de corte para un resultado positivo fue definido por el percentil 99 de los niveles de IgG anti-TP en pacientes sin antecedentes cono­cidos recientes de tos ferina o de cualquier episodio de tos; para delimitar este punto de corte, durante el segundo año del estudio se obtuvo una muestra de suero en 55 pacientes sin antecedentes recientes de tos ferina o cualquier episodio de tos, se estableció un punto de corte para el resultado positivo cuando el nivel de IgG anti-PT era igual o superior a 0,92 UA/mL, equivalente a 70 UE/mL (UE: unidad estandarizada). Se consideró, pues, un diagnóstico de tos ferina en los pacientes con tos de 14 o más días de duración sin otra posible explicación y con un resultado positivo en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa o un nivel de IgG anti-TP igual o superior a 70 UE/mL.

Resultados

De 86 pacientes que acudieron al médico de cabecera con tos persistente (106 casos por cada 100.000 personas-año), dieron su consentimiento y se incluyeron en el estudio 69 (80,2%), 57 (82,6%) durante los primeros 12 meses del estudio y 12 (17,4%) durante el segundo periodo de 12 meses (tabla 1). Atendiendo a los criterios de laboratorio, 24 pacientes (34,8%; intervalo de confianza [IC] del 95%: 23,3-46,3) fueron clasificados como pacientes con tos persistente asociada a B. pertussis, con una incidencia de 34 casos por cada 100.000 personas-año (IC del 95%: 23-46). Acudieron más pacientes con tos persistente durante el primer periodo de estudio que durante el segundo. De los 57 pacientes con tos persistente que acudieron a la consulta el primer año, 22 (38,6%) dieron positivo para IgG anti-TP o en la reacción en cadena de la polimerasa, frente a 2 de 12 (16,7%) en el segundo año. La incidencia de tos persistente asociada a la tos ferina fue siete veces mayor en el primer año del estudio que en el segundo (41 frente a 6 por cada 100.000 personas y año; p= 0,0013; relación de la tasa de incidencia de 6,8; IC del 95%: 1,7-60).

Características de los pacientes infectados

La edad, los antecedentes y los síntomas en pacientes con y sin criterios de laboratorio para la tos ferina se especifican en la tabla 2. La presencia de algún conviviente con tos se asoció claramente a la existencia de un episodio de tos ferina, mientras que el hecho de vivir solo se asoció a un resultado negativo en la prueba para detectar la patología (p= 0,048). La incidencia de tos ferina fue mayor en los pacientes más jóvenes, mientras que el recuerdo de episodios previos de tos ferina fue más frecuente en los que no se evidenció la infección a partir de los resultados del laboratorio; no obstante, ninguna de estas dos circunstancias alcanzó significación estadística.

Susceptibilidad a «B. pertussis»

El porcentaje de pacientes susceptibles a la enfermedad (con niveles de anticuerpos por debajo de 0,33 UA/mL) fue significativamente menor en los 69 pacientes con tos persistente que en los pacientes incluidos sin tos, del 21,7 frente al 52,7% (IC del 95% de la diferencia: 14,6-47,4; p= 0,0003); este patrón de susceptibilidad se mantuvo después de excluir los casos confirmados de tos ferina, con una diferencia del 31,1 frente al 52,7% (IC del 95%: 2,7-40,5; p= 0,0298), respectivamente. Teniendo en cuenta los 69 pacientes con tos persistente, se observó un patrón distinto relacionado con el periodo de presentación; sólo 9 de los 57 (16%) que consultaron por un episodio de tos persistente durante el primer año de estudio fueron susceptibles, frente a 6 de los 12 (50%) que consultaron durante el segundo año (IC del 95%: 4,4-64%; p= 0,009). La susceptibilidad se relacionó significativamente con la edad. Los pacientes susceptibles con tos persistente tenían una mayor edad que los pacientes no susceptibles (58 frente a 45 años de edad; p= 0,0199). Por el contrario, en pacientes sin tos la relación se invirtió, y los pacientes susceptibles fueron significativamente más jóvenes que los pacientes inmunes (50 frente a 59 años de edad; p= 0,0220).

Conclusión

En la población estudiada, un resultado de la prueba de ELISA para medir IgG anti-TP de B. pertussis se asoció a tos persistente e inexplicable de otro modo; esta asociación fue más evidente durante los primeros 12 meses del estudio. La susceptibilidad a la tos ferina sigue siendo alta en los adultos y explica la circulación continua de la enfermedad. La estimación de la tos ferina en adultos por métodos epidemiológicos está sujeta a las limitaciones ejemplificadas por la variabilidad en las estimaciones disponibles, con tasas que van desde 50 a 800 casos por 100.000 personas y año. En este estudio se realizó un seguimiento prospectivo de una población bien definida de adultos, durante dos años, incluyendo a todos los pacientes consecutivos que cumplieron la definición de caso y aceptaron participar. La variabilidad en la presentación de los casos durante los dos periodos de estudio fue totalmente coincidente con el patrón de los casos de infección por B. pertussis en la Comunidad de Valencia, detectada mediante el sistema de vigilancia epidemiológica. Sin embargo, la incidencia de casos detectados mediante el sistema de vigilancia fue de 0,15 por cada 100.000 personas-año en los mayores de 13 años de edad, sólo una pequeña fracción de la incidencia de 34 por cada 100.000 personas-año en sujetos de 18 o más años de edad registrada en nuestro estudio. Exceptuando la presencia de otros casos de tos persistente en el hogar o el hecho de vivir solo, no identificamos ninguna manifestación clínica que se asociara de forma significativa a la tos ferina en la población de adultos. Esto se debe a que nuestro estudio fue diseñado para tener el poder necesario para detectar tasas de la enfermedad bajas, pero no para detectar asociaciones significativas de los factores clínicos de riesgo o enfermedad en el número de casos detectados. La reacción en cadena de la polimerasa no es una prueba sensible para detectar tos ferina en el adulto o en pacientes con episodios anteriores de enfermedad. En nuestro estudio sólo dos casos fueron positivos según esta prueba.

Diversos autores han recomendado realizar una única determinación de IgG anti-PT para el diagnóstico de tos ferina en la población adulta. Nuestros resultados apoyan firmemente esta recomendación, ya que mediante esta determinación serológica se detectó un perfil de susceptibilidad significativa en pacientes con tos persistente, relacionado con el periodo de estudio, en consonancia con el patrón epidemiológico de la región; cabe destacar la sensibilidad de esta prueba para detectar cambios en la intensidad de exposición y circulación de B. pertussis. Es preciso añadir que el diferente patrón de susceptibilidad sugiere que el punto de corte para obtener un resultado positivo fue apropiado tanto para el periodo epidémico como para el segundo año, que puede considerarse un periodo de muy baja circulación (o postepidémico), lo que confirma que puede emplearse para identificar B. pertussis en los adultos con tos persistente. Por otro lado, se observó un patrón de serología asociado a la edad compatible con la recurrencia de episodios, un hecho que también ha sido observado en otros estudios.

Los adultos, preferentemente jóvenes, sufren y son susceptibles a la infección por tos ferina durante toda su vida y son los que tienen mayor probabilidad de estar en contacto con bebés muy pequeños. Por último, una única determinación de IgG anti-PT de ELISA puede ser útil para detectar la enfermedad. El grado de susceptibilidad detectado apoya la indicación de vacunar a los adultos frente a la tos ferina a fin de disminuir su papel de reservorio y fuente de infección, protegiendo de este modo a los más pequeños insuficientemente vacunados.

Vacunas disponibles para el adulto

Se dispone de una vacuna de difteria, tétanos y tos ferina acelular para su uso en adultos: Boostrix® (Glaxo SmithKline). La vacuna contiene toxoide pertúsico, hemaglutinina filamentosa, pertactina, toxoide tetánico y toxoide diftérico. No está autorizada para su administración repetida, dado que no existen estudios sobre la seguridad y eficacia de las dosis de recuerdo repetidas en adultos. Es de esperar que esta situación cambie en el futuro. La imposibilidad de administrar dosis de recuerdo a intervalos de 5-10 años constituye una gran limitación, dada la breve duración de la protección que confiere la vacuna (de entre 3 y 12 años a lo sumo). La vacuna no debe administrarse a los pacientes con antecedentes de reacción alérgica grave tras haber recibido una dosis anterior de esa misma vacuna o de alguno de sus componentes. En las pacientes embarazadas puede administraste a partir del segundo trimestre de la gestación. El principal objetivo de la administración de la vacuna en el adulto es disminuir la capacidad de éste como fuente de infección para los lactantes parcialmente vacunados, rompiendo así la cadena de transmisión.

Modo de empleo

El procedimiento propuesto es la «estrategia del nido», que consiste en vacunar a las puérperas antes de recibir el alta hospitalaria y a los familiares y cuidadores de los recién nacidos. Esta estrategia de vacunación selectiva es la única protección contra la tos ferina que se puede ofrecer a los niños de menos de 6 meses, aún no completamente vacunados y en quienes la enfermedad puede ser extremadamente grave e incluso mortal.

Otra opción que no debe descartarse y que podría ser complementaria a la anterior es la de la vacunación durante el embarazo, ya que esto supone un trasvase por vía placentaria de anticuerpos protectores de la madre al feto; sin embargo, la capacidad protectora de esta estrategia en el caso de la tos ferina no está documentada.

Conducta que seguir

Por último, y dado que una confirmación a tiempo mediante pruebas de laboratorio es problemática, puede aconsejarse la administración de un antibiótico sobre la base de un diagnóstico clínico de sospecha; la medicación debe prescribirse tanto al paciente como a sus contactos, para evitar casos secundarios. Los antibióticos pueden erradicar B. pertussis de la vía respiratoria y limitar la gravedad de la enfermedad, pero sólo si el tratamiento se inicia durante las primeras semanas de la enfermedad. El tratamiento estándar consiste en la administración de azitromicina, 10 mg/kg el primer día y 5 mg/kg los cuatro días siguientes (las dosis máximas son 1.000 mg el primer día y 500 mg del segundo al quinto día). La azitromicina ha demostrado ser muy eficaz: erradica B. pertussis en el 97% de los casos después de 2-3 días y en el 100% después de 14-21 días de iniciado el tratamiento. Los pacientes pueden ser considerados como no contagiosos tras 5 días de tratamiento antimicrobiano o 21 días después de la aparición de tos. En cualquier caso, deben realizarse una declaración del caso ante la sospecha diagnóstica a las autoridades sanitarias y seguir sus indicaciones. n

Bibliografía

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis (Tdap) vaccine from the Advisory Committee on Immunization Practices, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011; 60(1): 13-15.

Healy CM, Rench MA, Baker CJ. Implementation of cocooning against pertussis in a high-risk population. Clin Infect Dis. 2011; 52(2): 157-162.

Tiwari T, Murphy TV, Moran J, National Immunization Program, CDC. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC guidelines. MMWR Recomm Rep. 2005; 54(RR-14): 1-16.

Tozzi AE, Celentano LP, Ciofi degli Atti ML, Salmaso S. Diagnosis and management of pertussis. CMAJ. 2005; 172(4): 509-515.

Trollfors B, Dotevall L, Sundh V, et al. Pertussis after end of a mass vaccination project-end of the "vaccination honey-moon". Vaccine. 2011; 29(13): 2.444-2.450.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• La susceptibilidad a la tos ferina es elevada en los adultos, lo que explica la circulación continua de la enfermedad. Así, ante un caso de tos persistente en el adulto que no puede explicarse por otra causa, hay que contemplar la posibilidad de que se trate de esta enfermedad.

• La determinación de los niveles de anticuerpos IgG antitoxina pertúsica es útil para confirmar el diagnóstico de sospecha de tos ferina en los adultos. La prueba debe ser utilizada para este fin.

• Ante el diagnóstico de sospecha y la prueba de serología compatible con el diagnóstico de tos ferina, es preciso declarar el caso a las autoridades sanitarias y aplicar las normas que se recomienden desde los servicios de control de enfermedades transmisibles.

• Dadas las indicaciones actuales de la vacuna y su uso limitado, según la ficha técnica, a una única dosis, hay que optar por una «estrategia del nido» y recomendar la vacuna a todos los futuros cuidadores (contactos próximos) del lactante en los primeros meses de vida.