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La transfusión de componentes sanguíneos

Generalidades

La transfusión de componentes sanguíneos es una práctica habitual en los servicios de salud modernos. Todos los médicos somos conscientes de los beneficios que comporta el uso de dichos componentes en multitud de situaciones clínicas. Sin embargo, no siempre tenemos en cuenta que este uso ha de ser lo más adecuado y ajustado posible a las necesidades de cada paciente, para conseguir transfundirlo de la forma más eficiente y segura posible.

El principal objetivo de la transfusión de cualquier componente sanguíneo es el tratamiento de procesos específicos que requieran esta terapia siempre que ésta no pueda ser sustituida por otras alternativas. Una indicación transfusional correcta se fundamenta en mantener/aumentar la oxigenación tisular, reponer una pérdida hemática, normalizar los trastornos de la coagulación y, en ciertas ocasiones, aportar ciertos hemoderivados como la albúmina o las inmunoglobulinas. Actualmente la transfusión de componentes sanguíneos es muy segura debido a la mejora en los procesos de selección de los donantes, procesamiento de las unidades, almacenamiento de los componentes, transporte y distribución. Paralelamente, los laboratorios de seguridad transfusional han incorporado nuevas técnicas con mayor capacidad para identificar agentes patógenos potencialmente transmisibles mediante transfusión o procedimientos inmunohematológicos cada vez más específicos, que permiten detectar muchas de las incompatibilidades entre el receptor y el componente sanguíneo que administrar.

La seguridad de cualquier acto transfusional deberá basarse en: a) la indicación correcta de la transfusión; b) la selección del componente sanguíneo más idóneo según las necesidades del paciente, y c) la dosificación correcta del componente indicado.

La decisión de transfundir un componente sanguíneo no es exclusivamente analítica: es imprescindible realizar una evaluación correcta del contexto clínico del paciente para valorar el riesgo/beneficio de la transfusión, así como la idoneidad o no de la indicación. Por ello es recomendable que dichas prescripciones se fundamenten en guías nacionales o protocolos hospitalarios específicos para el uso clínico de la sangre, considerando siempre las necesidades individuales del paciente. A pesar de ello, la decisión final de transfundir dependerá siempre del criterio clínico.

Entorno legislativo de la transfusión

Pocas son las especialidades médicas tan legisladas como la transfusión sanguínea. Durante los últimos años los diferentes estados de la Unión Europea (UE) han realizado esfuerzos para armonizar tanto la donación de sangre como la práctica transfusional en todos los países miembros (considerando que homogeneizar y armonizar un territorio de casi 4 millones de km2 con 446,6 millones habitantes es ciertamente difícil), y además han incorporado elementos de gestión de la calidad para los centros y servicios de transfusión.

Una de las premisas fijadas por las autoridades sanitarias europeas es que las donaciones de sangre y plasma proporcionan los elementos terapéuticos necesarios para tratar un amplio espectro de patologías y que su utilización generalizada en medicina requerirá los más altos niveles posibles de calidad y seguridad. Estos componentes se consideran de alto valor terapéutico, pero a la vez pueden entrañar ciertos riesgos para sus receptores, particularmente la transmisión de agentes infecciosos. La UE ha contribuido a minimizar dichos riesgos adoptando las medidas legislativas necesarias en calidad, seguridad y eficacia de estas sustancias y promoviendo proyectos de investigación en dichos ámbitos de trabajo tanto si el destino final de los productos es la elaboración de otras sustancias como si lo es la práctica transfusional.

Con tal fin, a inicios de 2003 se publicó la Directiva 2002/98/CE del Parlamento Europeo y el Consejo de Europa, que establecía los estándares de calidad y seguridad para la extracción, análisis, fraccionamiento, almacenamiento y distribución de los componentes sanguíneos. Es un documento marco de obligado cumplimiento por los estados miembros, en el que, además de fijarse la donación voluntaria, altruista y no remunerada como la fuente de obtención de los diversos componentes sanguíneos, se intenta armonizar y homogeneizar las diferentes prácticas transfusionales realizadas por los estados y conseguir, mediante la transposición de esta directiva de obligado cumplimiento al marco legislativo de cada país, la autosuficiencia en sangre y otros componentes sanguíneos. La Directiva 2002/98/CE reconoce el modelo de red transfusional básica que debe existir en los estados:

Centros de transfusión: organizaciones autorizadas por los gobiernos o las autoridades sanitarias competentes, localizadas o no en un entorno hospitalario, y capacitadas para extraer, analizar, fraccionar, almacenar y distribuir componentes sanguíneos.

Servicios de transfusión: organizaciones autorizadas por el gobierno o las autoridades sanitarias competentes, localizadas en el entorno hospitalario, a las que se permite la transfusión de componentes sanguíneos, siempre con la supervisión de un centro de transfusión.

Consentimiento en la transfusión

El consentimiento informado para la transfusión es un requisito que garantiza el ejercicio de la autonomía del paciente, y es de obligado cumplimiento ante toda transfusión. El médico peticionario, una vez sopesado el riesgo/beneficio que puede comportar dicha acción terapéutica en un paciente, así como las posibles alternativas existentes, precisa el consentimiento explícito del paciente para realizarla, al ser la transfusión sanguínea un procedimiento terapéutico no exento de riesgos.

Ante un consentimiento o rechazo de la transfusión, cualquier facultativo ha de valorar los siguientes requisitos: a) que se haya realizado de forma libre, sin coacción, y que sea específica para la actuación; b) que el paciente sea capaz de hecho (competente) en el momento de dar o negar el consentimiento, y c) que haya sido informado adecuadamente a su estado y conozca las consecuencias de su decisión.

Si estos requisitos no se cumplen, no puede considerarse válido ni un consentimiento ni un rechazo. El documento del consentimiento debidamente cumplimentado, con la constancia de la aceptación o el rechazo del paciente para la transfusión, formará parte de la historia clínica de éste.

Existen situaciones excepcionales en las que el facultativo podrá llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud del paciente sin necesidad de contar con su consentimiento: a) cuando la no intervención constituya un grave peligro para la salud pública o entrañe posibles daños a terceros, y b) cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente sin que sea posible conseguir su autorización ni conocer su voluntad consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas a él.

En estos casos, el médico no debe confundir los conceptos de urgencia y de gravedad. Una situación de urgencia es aquella en la que, desconociendo la voluntad previa del paciente o no teniendo tiempo para averiguarla a través de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho, el facultativo actúa frente una situación que podría perjudicar gravemente la salud del paciente. En cambio, en el caso de que únicamente exista gravedad, es decir, en una situación que podría perjudicar gravemente la salud del paciente pero que hubiese sido precedida en el tiempo por una manifestación consciente y libre de la voluntad (oral o escrita) de éste, dicha manifestación debería ser respetada.

El «no consentimiento» para la transfusión acostumbra a ser una situación problemática para el facultativo responsable del paciente. El médico deberá: a) respetar la decisión del paciente siempre que ésta se haya tomado de forma consciente, libre y específicamente para ese caso; b) informar debidamente al paciente de las consecuencias de su decisión, y c) registrar en la historia clínica todas las incidencias, información proporcionada, actitud terapéutica utilizada y el porqué de las decisiones.

Pruebas pretransfusionales

El objetivo de las pruebas pretransfusionales es hacer la tipificación correcta del paciente, entendiendo por tipificar determinar correctamente el grupo sanguíneo y Rh, e identificar la presencia o no de anticuerpos irregulares en su plasma o suero, suministrando al receptor componentes sanguíneos compatibles para que, una vez transfundidos, tengan la máxima supervivencia posible.

El primer sistema de antígenos de los grupos sanguíneos, identificado en 1901, fue el llamado ABO, y es el más importante a nivel transfusional. Actualmente se conocen más de 100 sistemas de grupos sanguíneos, formados por más de 500 antígenos, todos ellos codificados genéticamente, unidos a partículas de la membrana de los hematíes (antígenos eritrocitarios) y de otras células, secreciones o fluidos de nuestro organismo. La prevalencia de dichos sistemas depende de la población estudiada:

• Algunos fenotipos pueden ser exclusivos de ciertas poblaciones como In(b-) en asiáticos y S-s-U-, Js(b-) en la raza negra.

• En orientales son más frecuentes los fenotipos Gy(a-), Jr(a-) y Di(a+b).

• En individuos de raza negra son más comunes los fenotipos Fy(a-b-), Le(a-b-), Cr(a-) y Lu(b-).

• En los de procedencia latinoamericana son más comunes los fenotipos Di (a+b-), Ge:-2,3 y Ge:-2,-3.

Por ello, cualquier fenómeno migratorio entre poblaciones tiene un impacto transfusional, pues estos pacientes tendrán en muchos casos unos antígenos eritrocitarios de alta frecuencia de especificidades inhabituales en nuestra población. Ello supondrá una enorme dificultad para localizar unidades de sangre de donantes con distribuciones fenotípicas tan específicas y poco comunes en nuestro medio. De ahí surgen también la necesidad y el interés de los centros de transfusión, para incorporar (paulatinamente, pues las diferentes procedencias llevan asociados riesgos de transmisión de enfermedades infecciosas infrecuentes en nuestro entorno y para las cuales no existen métodos de detección efectivos y sistematizados) a estas personas como donantes habituales de sangre.

El ABO es el sistema transfusional más trascendente, localizándose en el cromosoma 9 los genes que codifican dichos fenotipos. Aproximadamente a partir del cuarto o quinto mes de vida, el individuo ya dispone de forma natural de los anticuerpos (isohemaglutininas) de tipo inmunoglobulina M (IgM) frente a aquellos antígenos ABO eritrocitarios que no le son propios. Así, las personas A producen anti-B, mientras que las personas B producen anti-A. Los individuos de grupo AB no forman ninguna clase de isohemaglutinina, mientras que los de grupo O producen ambas clases, anti-A y anti-B. Por este motivo, los individuos del grupo AB son llamados receptores universales, mientras que los del grupo O pueden donar su sangre prácticamente a cualquier receptor, puesto que sus hematíes no son reconocidos por ninguna de las aglutininas del sistema ABO. La administración de una unidad ABO incompatible con el receptor hace que estos anticuerpos naturales se unan a los antígenos eritrocitarios del donante, lo que provoca una hemólisis intravascular que en muchas ocasiones causa la muerte del paciente transfundido.

La presencia de hematíes no propios en la sangre de un individuo puede hacer que estas sustancias de la membrana eritrocitaria actúen como verdaderos antígenos, desencadenando una respuesta inmunitaria en el receptor de éstos. De ahí que sea imprescindible realizar una correcta tipificación de la sangre.

La identificación de anticuerpos irregulares en el plasma o suero del receptor tiene como objetivo detectar los anticuerpos clínicamente significativos (tabla 1), diferentes al anti-A/B, que éste pudiera tener. Se entiende por anticuerpo clínicamente significativo aquel aloanticuerpo o autoanticuerpo con capacidad para iniciar la destrucción de los hematíes una vez unido a su correspondiente antígeno. Estos anticuerpos suelen actuar a 37 ºC, y deben considerarse los siguientes aspectos:

• Especificidad del anticuerpo.

• Concentración y avidez.

• Amplitud térmica (<30 ºC generalmente no son clínicamente importantes).

• Tipo/subtipo de inmunoglobulina (IgG, IgM).

• Activación del sistema fagocítico mononuclear.

• Volumen de hematíes administrados.

Un estudio de anticuerpos irregulares negativo no siempre garantiza que en el suero problema no exista un anticuerpo clínicamente significativo. Sólo indica la inexistencia de anticuerpos que reaccionen con las células utilizadas para su detección con la metodología empleada.

El objetivo de las pruebas de compatibilidad pretransfusional es la selección del componente sanguíneo más adecuado antigénicamente para que ocasione el menor daño posible al paciente y para que tenga una viabilidad aceptable una vez transfundido. La prueba de compatibilidad ha de utilizar procedimientos capaces de demostrar una hipotética incompatibilidad ABO y anticuerpos clínicamente significativos contra los antígenos eritrocitarios. A menos que exista una necesidad muy urgente para transfundir, siempre debe realizarse una prueba de compatibilidad ante la administración de cualquier unidad de sangre.

Indicaciones para la transfusión de componentes sanguíneos

La transfusión de componentes sanguíneos es un pilar fundamental en el soporte asistencial de muchos pacientes, que incide directamente en su supervivencia y calidad de vida. A pesar de ello, los componentes sanguíneos son un bien escaso y no están totalmente exentos de riesgo, por lo que sólo deben ser administrados cuando sea estrictamente necesario. En nuestro país se realizan anualmente unos dos millones de transfusiones al año, de las que un 20% están mal indicadas. Cada indicación debe ser considerada como una decisión clínica, estar basada en datos analíticos y contar con una valoración adecuada del riesgo/beneficio que puede comportar para el paciente.

Estudios epidemiológicos recientes han constatado que las enfermedades de la sangre consumen casi el 25% de las unidades de sangre y un 61% de las unidades de plaquetas de un servicio de transfusión. El aumento en el número de pacientes transfundidos por estas unidades repercute cuantitativa y cualitativamente en dichos servicios, pues éstos deben disponer del número suficiente de componentes sanguíneos para atender las necesidades transfusionales que se les requieran y, al mismo tiempo, disponer del componente sanguíneo idóneo según la situación clínica del paciente (componentes irradiados, libres de citomegalovirus, desleucocitados, etc.).

Actualmente, en la gran mayoría de los centros de transfusión de nuestro país se procede a la eliminación de los leucocitos (leucorreducción) presentes en los componentes sanguíneos celulares, lo que mejora la calidad del producto, reduce el riesgo de inmunización frente a antígenos leucocitarios (p. ej., HLA) y disminuye la transmisión de virus intracelulares (p. ej., citomegalovirus).

Una correcta indicación transfusional se fundamenta en: a) la elección del componente sanguíneo idóneo; b) una pauta de administración acorde con las necesidades del paciente; c) la cantidad específica que administrar, y d) las condiciones particulares para disminuir en lo posible los efectos adversos que pudieran derivarse de la transfusión.

Transfusión de hematíes

Se puede afirmar que la razón primordial para realizar una transfusión de hematíes es la de mantener o incrementar la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos. En un sentido más amplio, podríamos afirmar que la transfusión está indicada para evitar la hipoxia tisular.

Una unidad de concentrado de hematíes tiene un hematocrito resultante de un 55%, con un contenido de hemoglobina (Hb) superior a los 40 g y un volumen aproximado de 280 ± 50 mL. Deben ser almacenados a 2-6 ºC, y su viabilidad, dependiendo de la solución anticoagulante y conservante utilizada, oscila entre 21 y 42 días. La administración de una unidad a un paciente elevará la Hb en unos 0,8 g/dL de media en un varón de 70 kg. La recuperación real puede ser valorada a partir de los 15 minutos de finalizar la transfusión determinando la Hb al receptor. Su administración debe realizarse mediante equipos de infusión específicos, provistos de un filtro de 170-200 micrones, en un intervalo de tiempo de unos 90 minutos.

Indicaciones para la transfusión en pacientes con hemorragia aguda según los niveles de hemoglobina

En el algoritmo de la figura 1 se recogen las indicaciones de transfusión en los pacientes con hemorragia aguda según cuáles sean sus niveles de Hb.

Indicaciones para la transfusión en pacientes con anemia crónica

La anemia crónica, al ser de instauración lenta, favorece el desarrollo de los mecanismos de compensación que facilitan una oxigenación tisular correcta. La decisión de administrar o no una transfusión en estos casos se basará en la etiopatogenia de la anemia, la valoración clínica del paciente y los niveles de Hb existentes, y siempre se indicará cuando no se disponga de una alternativa terapéutica de igual eficacia y menor riesgo.

Transfusión de plaquetas

Los concentrados de plaquetas se transfunden para prevenir o tratar hemorragias en pacientes con defectos cualitativos y/o cuantitativos de aquéllas.

Una unidad terapéutica de plaquetas tiene un volumen aproximado de 250-300 mL y contiene un mínimo de 2,5 × 1011 de plaquetas. Se almacenan a 22 ± 2 °C en agitación continua, con una máxima viabilidad de 5 días desde la fecha de la donación. La administración de una dosis terapéutica de plaquetas no precisa la realización de las pruebas de compatibilidad eritrocitaria, pues el contenido en hematíes es prácticamente nulo. El efecto esperado de una transfusión de plaquetas es la elevación de su recuento en sangre periférica en unas 30-50 × 109/L. Ello puede evaluarse realizando un recuento plaquetario en los 10-60 minutos posteriores al fin de la transfusión. Su administración debe efectuarse mediante equipos de infusión específicos, provistos de un filtro de 170-200 micrones, en un intervalo de tiempo de 20-30 minutos.

Transfusión profiláctica en pacientes adultos

• Contraindicación: púrpura trombótica trombocitopénica, trombocitopenia inducida por heparina y trombocitopenia inmune (púrpura trombocitopénica inmune y púrpura postransfusional).

• Indicación: según la cifra de plaquetas y situación clínica. Transfusión en:

<10 × 109/L (<5 × 109/L en trombocitopenia estable de larga evolución).

<20 × 109/L y factor de riesgo (infección grave, anticoagulación...).

<50 × 109/L y procedimiento invasivo o hemorragia.

<100 × 109/L y cirugía del sistema nervioso central o globo ocular.

Transfusión terapéutica en pacientes adultos

La transfusión terapéutica de plaquetas se realiza ante alteraciones cuantitativas y/o cualitativas de las plaquetas y el paciente presenta una hemorragia atribuible al defecto plaquetario. En ausencia de otros defectos funcionales, es recomendable transfundir plaquetas en caso de hemorragia y recuento de plaquetas inferior a 50 × 109/L.

Transfusión de plasma

El plasma fresco congelado (PFC) es la fuente fundamental de derivados plasmáticos: concentrados de factores de la coagulación, albúmina, inmunoglobulinas, etc. Una unidad de PFC tiene un volumen aproximado de 200-300 mL y contiene todos los factores plasmáticos de la coagulación. Tanto para pacientes adultos como pediátricos, la dosis habitual para la restauración de factores es de 10-20 mL/kg. Puede conservarse en forma congelada hasta 36 meses, dependiendo del procedimiento de extracción, el procesamiento y la temperatura de almacenaje utilizada. La hemostasia es satisfactoria con niveles de factores de coagulación inferiores al 20-30% de los valores de normalidad y con concentraciones de fibrinógeno ≥100 mg/dL. La administración de PFC no requiere la realización de las pruebas de compatibilidad eritrocitaria, pues el contenido en hematíes es prácticamente nulo aunque deber ser compatible, respecto al sistema ABO, con el receptor. La utilización del plasma fresco congelado precisa la descongelación previa de la unidad a 37 ºC. El efecto esperado de una transfusión de PFC es la elevación de un 20% de los factores de coagulación. Es necesaria la monitorización postransfusional del paciente mediante pruebas como el tiempo de protrombina y el tiempo de la tromboplastina parcial activado. Su administración debe realizarse mediante equipos de infusión específicos, provistos de un filtro de 170-200 micrones, en un intervalo de tiempo de 20-30 minutos.

Indicaciones para la transfusión de plasma fresco congelado

• Deficiencias de un único factor plasmático de la coagulación. El uso de PFC sólo se justifica si no se dispone del concentrado específico del factor deficitario.

• Púrpura trombótica trombocitopénica. Indicado como solución de intercambio en el recambio plasmático terapéutico.

• Reversión urgente del efecto de los anticoagulantes orales. Sólo está indicado si el paciente tiene una hemorragia grave, o si precisa una cirugía urgente u otro procedimiento invasivo y no se dispone de concentrado de complejo de protrombina o éste está contraindicado.

• Deficiencia de vitamina K. Sólo está indicado si el paciente tiene hemorragia y/o necesita con urgencia procedimientos invasivos.

• Transfusión de plasma fresco profiláctica ante un procedimiento invasivo en pacientes con coagulopatías si el INR y el TPT superan en >1,5 al límite de referencia y se asocia trombocitopenia (<50.000/mL).

• Deficiencia del inhibidor plasmático de la C1 esterasa. Indicación aceptada para el tratamiento de la complicación asociada a la deficiencia: angioedema hereditario que puede poner en peligro la vida del enfermo.

Reacciones adversas a la transfusión

La transfusión de componentes sanguíneos es en general una terapia segura y eficaz, pero no está exenta de efectos adversos, a los que suelen denominarse «reacción transfusional». Cada profesional prescriptor de componentes sanguíneos debería conocer los riesgos que conlleva su utilización frente a los potenciales beneficios terapéuticos que espera obtener.

Las reacciones transfusionales pueden agruparse en agudas (aparecen durante el acto transfusional, o poco tiempo después, hasta 24 horas) y retardadas (tienen lugar más allá de las 24 horas posteriores al inicio de la transfusión), dependiendo del tiempo transcurrido entre el inicio de la transfusión y la aparición de los primeros signos o síntomas de reacción. En ambos casos, a su vez, pueden subdividirse en inmunes y no inmunes dependiendo de su patogenia.

Complicaciones agudas

Inmunológicas

• Reacción hemolítica aguda.

• Reacción febril no hemolítica.

• Reacción alérgica.

• Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI).

• Aloinmunización con destrucción plaquetaria inmediata.

No inmunológicas

• Contaminación bacteriana.

• Sobrecarga circulatoria.

• Hemólisis no inmune.

• Reacciones hipotensivas.

Complicaciones retardadas

Inmunológicas

• Reacción hemolítica retardada.

• Aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios o proteínas plasmáticas.

• Púrpura postransfusional.

• Enfermedad del injerto contra el huésped postransfusional.

• Inmunomodulación.

No inmunológicas

• Transmisión de agentes infecciosos.

• Hemosiderosis transfusional.

La reacción transfusional hemolítica aguda es el efecto adverso más grave de una transfusión. Los hematíes transfundidos son destruidos de forma aguda por anticuerpos presentes en el plasma del receptor. La causa más habitual es la incompatibilidad ABO, que ocurre con una frecuencia de entre 1/6.000 y 1/20.000 unidades transfundidas, debido a errores de identificación en cualquiera de las fases de la cadena transfusional.

Ante la sospecha de una reacción transfusional hemolítica aguda, el profesional debe emprender las siguientes acciones:

• Interrumpir la transfusión inmediatamente.

• Mantener la vía intravenosa y resucitar con soluciones cristaloides.

• Considerar el soporte inotrópico si se prologa la hipotensión.

• Cursar hemocultivos del contenido de la unidad transfundida.

• Informar al servicio de transfusión.

• Consultar de forma urgente a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

• Ingresar al paciente en la UCI si es posible.

La elevada prevalencia de errores en la transfusión de componentes sanguíneos contrasta con la baja prevalencia de la transmisión de una enfermedad infecciosa por transfusión. Así pues, los sistemas de notificación de reacciones adversas a la transfusión han puesto de relieve un panorama bien distinto al que hubiera podido suponerse, en el que la seguridad transfusional no está tan amenazada por los agentes infecciosos como por los múltiples errores que conducen a la transfusión incorrecta de los componentes sanguíneos. Los sistemas de hemovigilancia contemplan entre sus objetivos la aplicación de medidas correctoras y preventivas para impedir la recurrencia de los efectos adversos e inesperados, por lo menos de aquellos que pueden ser evitados. No existe una única solución para controlar e impedir los errores que podemos cometer, pero ya están a nuestro alcance algunas medidas que pueden resultar útiles, y entre ellas cabe destacar la educación y formación permanente del personal técnico o del facultativo responsable de la administración de un componente sanguíneo. 

 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• La transfusión de componentes sanguíneos no está exenta de riesgos, por lo que su uso ha de ser lo más adecuado y ajustado posible a las necesidades de cada paciente.

• El objetivo de las pruebas pretransfusionales es la tipificación correcta del paciente para administrarle aquellos componentes sanguíneos compatibles y que, una vez transfundidos, tengan la máxima supervivencia posible.

• La indicación transfusional ha de ser considerada como una decisión clínica, estar basada en datos analíticos y contar con una valoración adecuada del riesgo/beneficio que comporta para el paciente.

• El consentimiento informado para la transfusión es un requisito que garantiza el ejercicio de la autonomía del paciente, y es de obligado cumplimiento ante toda transfusión.

 

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Información adicional

  • Autor: Joan R. Grífols Ronda Banc de Sang i Teixits. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
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