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Detección y actitud ante la violencia contra profesionales sanitarios

 

Introducción

Las agresiones a los profesionales sanitarios constituyen un problema grave y de consecuencias muy relevantes tanto para los afectados como para el propio sistema sanitario. Aunque es un problema que existe desde hace años, hasta fechas recientes era prácticamente desconocido y durante mucho tiempo ha permanecido silenciado, porque no se denunciaba de forma sistemática. La razón de este silencio es que el profesional se sentía culpable, fracasado, cuando sufría una agresión y ni siquiera se lo comentaba a los compañeros. Desafortunadamente, las agresiones a sanitarios han experimentado una rápida evolución e incremento, tanto en España como en otros países. La mayoría de los estudios se han realizado sobre ciertos grupos de profesionales (enfermería principalmente), pero no en todos ellos, y en ciertos ámbitos sanitarios (urgencias, etc.), pero no en los diversos niveles del sistema. En estos últimos años en España se ha creado una importante alarma social en relación con este tema, dado que son frecuentes las noticias de agresiones a profesionales sanitarios. En este contexto los sindicatos, organizaciones colegiales y administraciones públicas están llevando a cabo un esfuerzo de concienciación y de adecuado manejo de estos conflictos.

Concepto

El vocablo «violencia» proviene del latín vis, que significa fuerza, y lleva implícita la idea de agresión por parte de quien la ejerce. El Diccionario de la Real Academia Española define «agresión» como el acto de acometer a alguien para matarlo, herirlo o hacerle daño, especialmente sin justificación y como acto contrario al derecho del otro. En el ámbito laboral, la violencia es un fenómeno bien conocido en algunos entornos, como el docente y el sanitario. En ambos casos se habla de diferentes tipos de violencia (tabla 1). Lógicamente, los efectos sobre el individuo son diferentes según el tipo de violencia que se haya ejercido sobre él. Pese a lo que pueda parecer, la violencia psicológica no siempre tiene efectos menores que la violencia física, sobre todo si se ejerce de forma continuada.

Etiología

La etiología de la violencia contra los profesionales sanitarios es compleja y multifactorial. Muchos de los factores relacionados con dicha violencia son generales e idénticos a los de cualquier otro tipo de violencia, mientras que otros son específicos del ámbito sanitario. Así pues, cabe distinguir entre factores generales y factores específicos, algunos de los cuales se han identificado.

Factores generales

Aumento de la violencia en el mundo. Desde la segunda mitad del siglo XX, se constata un aumento continuado de la violencia interpersonal que afecta a las sociedades desarrolladas y a múltiples ámbitos de nuestra sociedad (familia, educación, ocio, etc.). Se cree que una de las principales razones es la pérdida de referentes éticos y culturales, que ha reforzado una visión que legitima el uso de la fuerza para la resolución de frustraciones y conflictos. Este fenómeno tiene tanta relevancia que la Organización Mundial de la Salud consideró en 1996 que la lucha contra la violencia en todas sus formas era una prioridad sanitaria internacional.

Psicobiografía. Ciertas experiencias vitales, como el abandono paterno, los problemas en el núcleo familiar, la desigualdad, la crítica sistemática por parte de los progenitores, etc., pueden facilitar la aparición de la violencia. De todas ellas, sin duda la principal es haber sufrido violencia en el núcleo familiar durante la infancia.

Circunstancias vitales. Situaciones personales adversas como el desempleo, un divorcio o un duelo reciente o desgracias personales de cualquier tipo generan situaciones de frustración, a menudo asociadas al consumo de sustancias o a adicciones, que el individuo puede vehiculizar en forma de violencia.

Trastornos psiquiátricos. Algunos trastornos mentales, como los trastornos de personalidad y las fases maniacas, facilitan la aparición de la violencia; también lo hace el consumo de alcohol y sustancias. En cambio, contrariamente a lo que podría creerse, la esquizofrenia no se asocia a más conductas violentas que las observadas en los individuos sin trastornos mentales. Se considera que la existencia de un trastorno psiquiátrico en el agresor es el factor pronóstico más importante para la agresión a un sanitario.

Circunstancias físicas. Se ha descrito una serie de circunstancias físicas que facilitan la violencia, como el calor, el ruido o el dolor.

Factores específicos

Expectativas poco realistas. En las últimas décadas, la ciencia y la tecnología han experimentado tal avance que gran parte de la población alberga respecto a ciencias como la medicina esperanzas poco realistas sobre su eficacia. Actualmente, muchos pacientes no soportan un pronóstico negativo y solicitan información sobre centros sanitarios internacionales de referencia, esperando que allí le resuelvan su enfermedad. A menudo, la agresión surge porque el paciente no ha visto satisfechas sus demandas. Otras veces porque sus expectativas respecto a la cantidad o calidad de los servicios recibidos no se ajusta a sus expectativas.

Problemas en la comunicación médico-paciente. La información sobre resultados adversos, diagnósticos graves o incapacidad del sistema para prestar determinados servicios requiere unas habilidades de comunicación suficientes para minimizar los efectos negativos que puede ocasionar esta información en algunos pacientes.

Epidemiología

Una de las revisiones más completas sobre la violencia contra los profesionales sanitarios fue realizada en Australia y resume los resultados de cinco estudios sobre el tema. Entre éstos se menciona que en el periodo de un año, alrededor del 70% de los profesionales habían experimentado algún tipo de violencia, siendo el más frecuente de ellos el abuso verbal o los insultos (40-45%), seguido por las amenazas (20%) y la violencia física (3%). Diversos estudios desarrollados principalmente en países anglosajones arrojan, pese a sus diferentes metodologías y entornos, resultados muy similares.

En el estudio más completo realizado en España, se constató que el 11% de los sanitarios habían sufrido violencia física y el 64% violencia psicológica (el 34% en forma de amenazas y el 36% en forma de insultos). Respecto al entorno donde ocurre la agresión, se han descrito más casos de violencia contra profesionales en los grandes hospitales que en los centros pequeños, y más en los servicios de urgencias, seguido de los servicios de psiquiatría y las plantas quirúrgicas. En cuanto a los profesionales afectados, aunque afecta a todos los estamentos, son más comunes las agresiones a enfermeras y auxiliares de enfermería que a los médicos. En relación con la autoría de la agresión, en el 85% de los casos la realiza el propio paciente y en el 27% los acompañantes. Son imputables el 73% de los casos, mientras que un 5% de los agresores se encontraban bajo el efecto del alcohol o las drogas y un 21% presentaban un trastorno psiquiátrico o deterioro cognitivo. En cuanto a las causas que desencadenaron la violencia, son las siguientes: el tiempo de espera (57%), la discrepancia con el profesional en cuanto a la concesión de la baja laboral (14%) y la discrepancia respecto al diagnóstico o tratamiento (10%). En psiquiatría, el principal motivo de agresión fue impedir la salida del paciente del centro. Curiosamente, sólo el 3% de los profesionales denunciaron la agresión sufrida (en todos los casos agresiones físicas graves), pero nadie denunció por violencia psicológica.

Consecuencias

Una agresión física tiene consecuencias físicas y psicológicas, mientras que una agresión no física (insultos, amenazas, coacciones) sólo ocasiona consecuencias psicológicas (tabla 2). Entre las consecuencias físicas se incluyen cualquier traumatismo y cualquier alteración orgánica debidos a la agresión, desde infecciones a lesiones del órgano que ha recibido la agresión. La consecuencia máxima de la agresión física es la muerte, afortunadamente muy infrecuente; sin embargo, ya se han producido varios casos en España, y ése ha sido uno de los detonantes de la mayor concienciación social respecto al problema. Entre las consecuencias psicológicas figuran diversos trastornos psiquiátricos, y en especial los menores: depresión, ansiedad, fobias, trastornos psicosomáticos... La consecuencia psicológica más grave es el trastorno por estrés postraumático, un cuadro que se desencadena ante situaciones vividas por el paciente como de riesgo vital, y se acompaña de pesadillas recurrentes e imágenes intrusivas sobre el evento amenazador, así como de ansiedad continua y fobia a todos los aspectos que recuerden el suceso traumático. Puede ser tan incapacitante que impida de forma definitiva la actividad laboral o, al menos, el desempeño del trabajo que realizaba o la permanencia en el centro donde ocurrió la agresión. No debe olvidarse el impacto que un episodio de violencia puede tener sobre los profesionales no afectados directamente pero que han sido testigos de la agresión, en quienes también son habituales los síntomas psicológicos. Todo ello suele llevar a la desmoralización generalizada de la plantilla, que tendrá importantes efectos sobre la institución. Las principales consecuencias son la disminución del rendimiento laboral, unas largas y reiteradas bajas laborales y una elevada tasa de recambio de los profesionales en ese servicio o centro, porque se sienten agotados.

Prevención

Existiría un doble campo de prevención: el personal y el institucional.

Personal

Incluye los siguientes aspectos:

Detección de situaciones de riesgo. Generalmente la violencia se genera de forma progresiva. Al principio hay aspectos del lenguaje corporal que delatan el riesgo; más tarde suele producirse violencia verbal contra los objetos y sólo en último lugar contra las personas.

Habilidades de comunicación. Permiten manejar las situaciones de modo que en muchos casos se evitan los procesos de escalada de la agresividad. Incluye habilidades como no contestar de forma agresiva, intentar empatizar con el malestar del paciente, informar sobre formas como puede vehiculizar su queja, etc.

Institucional

Incluye los siguientes aspectos:

Información. El sistema sanitario debe informar a los usuarios de que las conductas violentas no serán toleradas y que se denunciarán sistemáticamente por la institución. Debe informarse claramente no sólo sobre los derechos del paciente, sino también sobre sus obligaciones, que incluyen el respeto a los profesionales.

Prevención de situaciones violentas. En el servicio de urgencias hay que intentar reducir el tiempo de espera de los pacientes; es recomendable que haya paneles que informen sobre el tiempo de espera previsto, así como ofrecer información de las causas de la espera. Se debe limitar el número de acompañantes del paciente. Es recomendable tener personal de seguridad en los entornos conflictivos (urgencias, psiquiatría) y controlar la entrada de los pacientes de quienes se sospeche consumo de alcohol o sustancias. También es aconsejable que los boxes de urgencias tengan botón de alarma y una doble salida, y evitar los objetos que puedan emplearse de forma agresiva.

Conducta que seguir

Las instituciones deben desarrollar programas de actuación ante agresiones a profesionales. Han de ser programas evaluables y modificables periódicamente en función de su efectividad y sencillez de aplicación. Existen muchos modelos. Casi cada comunidad autónoma o institución importante posee alguno; uno de los más completos es el de la Comunidad Autónoma de Andalucía (véase su página web). En la figura 1 se ofrece un algoritmo con la estructura básica de estos programas, que incluyen los siguientes pasos:

Paso 1. Posible agresión

Cuando el profesional detecta que un paciente puede cometer una agresión contra él, debe informar a los vigilantes de seguridad, si es que el centro cuenta con este recurso. En los casos (la mayoría) en que no sea así, se recomienda informar a algún compañero y solicitarle que lo acompañe en la entrevista, tanto con efectos disuasorios como para que sirva de testigo en caso de agresión.

Paso 2. Informar a los cuerpos de seguridad

Si la amenaza persiste o se ha llevado a cabo la agresión, sea ésta psicológica o física, hay que avisar a los cuerpos de seguridad del Estado competentes en la dependencia donde nos encontremos. En general, en entornos urbanos suele informarse a la Policía Nacional (o a la Policía Local, según se haya establecido en el protocolo), mientras que en entornos rurales habitualmente es la Guardia Civil el cuerpo que se encarga de estas situaciones.

Paso 3. Informar al responsable del centro

Independientemente de lo anterior, debe informarse al responsable inmediato del centro (coordinador, jefe de servicio) y, siguiendo el conducto reglamentario, al responsable último (gerente)

Paso 4. Traslado del lesionado

Si hay lesiones físicas, se traslada al profesional al servicio de urgencias más cercano. Si la agresión es psicológica, se consulta con el servicio de medicina preventiva del centro. En estos servicios se valorará las lesiones del agredido. Si hay lesiones, se realizará un parte de lesiones que se enviará al juzgado. En todos los casos se rellenará el correspondiente formulario, para remitirlo a la Unidad de Riesgos Laborales.

Paso 5. Denuncia

El último paso es la denuncia de la agresión por parte del afectado al órgano competente (policía, juzgado). La institución debe proveerse de los correspondientes formularios para que puedan ser utilizados por los profesionales sanitarios.

Paso 6. Actuaciones del responsable del centro

Una vez que la agresión ha tenido lugar, los responsables del centro afectado deberían poner en marcha el siguiente paquete de medidas:

Apoyo psicológico. Hay que ofrecérselo personalmente al agredido, que puede rechazarlo si lo considera innecesario. Se debería evaluar el impacto de la agresión en el equipo y, a partir de esa información, decidir si se hace alguna sesión de apoyo en el centro.

Asesoramiento jurídico. Debe ofrecerse asistencia letrada al agredido, de forma que pueda interponer la denuncia ayudado por los servicios jurídicos de la institución. En esa reunión ha de valorarse si la institución se persona también como acusación ante el agresor.

Manifiesto de rechazo de la agresión. La institución debe plantearse la posibilidad de realizar un manifiesto contra la violencia en los centros sanitarios, al que se le dará la publicidad que los responsables estimen oportuno.

Mapa de agresiones. La institución debería elaborar un mapa de agresiones en su ámbito de competencias, para identificar los puntos negros en este sentido e intensificar las medidas preventivas en dichos centros.

 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• Los entornos donde la agresión es más frecuente son el servicio de urgencias y las plantas de psiquiatría. Los desencadenantes más habituales son los largos tiempos de espera y las discusiones sobre la baja laboral.

• Las principales consecuencias de la agresión son psicológicas, y la más grave es el trastorno por estrés postraumático. Los profesionales que hayan sido testigos de la agresión, aunque no se hayan visto directamente afectados, presentarán síntomas psicológicos y desmoralización. Tras una agresión, deben plantearse programas de intervención para todo el equipo de profesionales.

• Para prevenir estas situaciones, es importante que los profesionales tengan formación general en habilidades para la entrevista clínica y la comunicación, así como formación específica en el manejo de situaciones agresivas.

• Las instituciones deben disponer de un protocolo de actuación ante las agresiones. Los profesionales deben conocerlo, ponerlo en marcha y exigir que funcione.

 

Bibliografía

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Sindicato Central Sindical Independiente y de Funcionarios, página web: http://www.csi-csif.com/andalucia/modules/mod_sanidad/documentos/

World Health Assembly. Prevention of violence: a public health priority. Ginebra: OMS, 1996.

Información adicional

  • Autor: J. García Campayo M. Alda Díez Servicio de Psiquiatría. Hospital Miguel Servet. Universidad de Zaragoza
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