×

Aviso

The was a problem converting the source image.
Imprimir esta página

Violencia familiar contra pacientes ancianos

 

Definición y alcance del problema

En el presente texto nos referiremos a los malos tratos ejercidos sobre ancianos en el medio familiar. Definiremos maltrato como cualquier acto u omisión, intencionado o no, que produzca un daño, un peligro o una vulneración de los derechos fundamentales de una persona1. Antes de continuar, conviene referirse a un elemento importante: las personas mayores presentan con cierta frecuencia una disociación entre su capacidad legal y su autonomía real, que puede ver limitada por enfermedades o a causa de la edad; este hecho introduce un elemento de confusión que, en este grupo poblacional, a veces hace difícil determinar dónde termina la atención y dónde empieza la negligencia en los cuidados o el maltrato.

Cuando se habla de maltrato a personas mayores, generalmente pensamos en abandono. De hecho, las situaciones de dependencia son frecuentes en los ancianos, lo que vuelve a este grupo especialmente vulnerable a recibir una atención negligente por parte de sus cuidadores. No obstante, ha de tenerse en cuenta que los ancianos también pueden ser víctimas de otros tipos de maltrato: físico, psicológico o emocional, económico o financiero2. Al menos en el 20% de los casos de maltrato contra este colectivo se ejerce simultáneamente más de un tipo de violencia; se ha visto que la mayoría de las veces el abuso psicológico (el tipo de abuso más común junto con la omisión de cuidados) acompaña a las otras formas de maltrato (tabla 1).

El maltrato en personas mayores es un fenómeno universal, que se produce en todas las comunidades y afecta a individuos de cualquier raza y situación económica, cultural, religiosa o social. Aunque la mayoría de las víctimas son mujeres, también hay varones mayores que sufren maltrato3. La escasez y la heterogeneidad de los datos existentes sobre violencia en la población anciana hace difícil concretar demasiado, pero se pueden aceptar cifras de prevalencia puntual de alrededor del 5% y de prevalencia a lo largo de la vida del 20-30%. Estas cifras tienden a incrementarse y, dada la explosión demográfica que tuvo lugar entre los años cuarenta y sesenta, es probable que en los próximos años asistamos a un aumento del número de casos de violencia en personas de edad.

Estamos, por tanto, ante un grave problema de salud pública, que cobra aún mayor relevancia cuando se consideran sus efectos. El maltrato a cualquier edad, además de los daños físicos directos o accidentales, tiene consecuencias psicológicas adversas, asociándose a un incremento del riesgo de desarrollar episodios de depresión, angustia, abuso de sustancias y comportamiento autodestructivo, incluido el suicidio4. Los estudios realizados específicamente en población anciana han demostrado que ésta no es inmune a los efectos del maltrato, y que las personas mayores víctimas de violencia también sufren consecuencias negativas psicofísicas y un incremento de la mortalidad5.

Etiología

En la génesis del maltrato hay un deseo de poder y control, justificado por la sensación del maltratador de «tener derecho» a actuar de la forma en que lo hace. Se trata de controlar a la víctima, de restringir su capacidad de decisión y actuación y, en muchos casos, de aprovecharse de sus recursos financieros y sus propiedades3. En su afán de conseguir y mantener el dominio, el maltratador utiliza intencionadamente estrategias de coerción como el aislamiento, las amenazas, los castigos, la intimidación, la manipulación o la violencia6.

La violencia doméstica contra ancianos ocurre generalmente en el contexto de una relación estrecha y, en su gran mayoría, sus responsables son miembros de la familia. En orden decreciente de frecuencia, los maltratadores suelen ser la pareja7 o los hijos adultos8, otros miembros de la familia extensa y, menos habitualmente, los cuidadores. Los esposos suelen infligir malos tratos físicos, y los hijos adultos, aunque también utilizan la violencia física, son los responsables mayoritarios de abusos de carácter financiero.

En el caso concreto de las parejas, la existencia de asimetrías, en forma de diferencias significativas en la edad o en la situación física de sus miembros, puede provocar la aparición de sentimientos de envidia y agresividad contra la parte de la pareja que no nos devuelve una autoimagen tolerable. La existencia de un miembro de la pareja enfermo o limitado funcionalmente también puede producir en la persona sana un estado de duelo, ansiedad y preocupación por la fragilidad del cónyuge que, en situaciones extremas, puede llevar incluso a la consideración de un suicidio ampliado9.

En ocasiones, el agresor puede ser la persona enferma. En algunos momentos de la evolución de algunos trastornos mentales funcionales, demencias u otros trastornos orgánico-cerebrales, pueden aparecer síntomas que, como los delirios de celos o de perjuicio, predispongan al enfermo en contra del familiar o el cuidador y lo inclinen a utilizar la violencia. Es importante ser consciente de esta posibilidad, ya que este tipo de casos pueden pasar desapercibidos por la tendencia a banalizar el hecho e, incluso, a ver a estos enfermos-maltratadores con cierta injustificada simpatía debido a que se les percibe como frágiles10. Lo mismo sucede en el caso de los maltratadores que comenzaron a ejercer violencia sobre sus parejas cuando eran jóvenes y que suelen continuar haciéndolo cuando son mayores, aun estando enfermos.

Indicadores de violencia doméstica contra personas mayores

En las últimas décadas, diferentes estudios han identificado algunos factores asociados al maltrato contra personas mayores y que están relacionados con la víctima, con el maltratador y con el entorno. Los factores relacionados con la víctima o con el maltratador son la edad, la situación de dependencia de otros, la falta de lazos familiares estrechos, la escasez o falta de recursos económicos, la pertenencia a minorías étnicas, la existencia de conflictos intergeneracionales, la violencia familiar y la presencia de patología mental en el maltratador o la persona maltratada (sobre todo deterioro cognitivo)11. Entre los factores vinculados con el entorno, se han asociado al maltrato algunos factores sociales negativos como la falta de apoyo comunitario, el conocimiento insuficiente de las leyes y los servicios sociales, la existencia de barreras para la búsqueda de recursos (idioma, cultura, educación), las bajas remuneraciones y las malas condiciones de trabajo12,13.

La heterogeneidad de los datos hace que su aplicabilidad práctica sea escasa. Además, deben ser valorados cuidadosamente por la posibilidad de sesgos, ya que la mayor parte de estudios se han llevado a cabo sobre muestras de personas atendidas en los servicios sociales, por lo que factores como la raza o la pobreza podrían estar sobrevalorados. En cualquier caso, el elemento que aparece más estrechamente asociado a la violencia contra personas mayores es la presencia de problemas personales en el maltratador14, y en concreto, la existencia de algún tipo de enfermedad mental, la adicción a drogas, el aislamiento social o la situación de dependencia económica respecto a la víctima15.

En 1998 se realizó un estudio diseñado específicamente para validar un instrumento que permitiese discriminar entre casos de maltrato y no maltrato. Sorprendentemente, variables como la necesidad de ayuda para las actividades de la vida diaria, la existencia de discapacidad física o cognitiva, las dificultades económicas, la situación de espera para institucionalizar al anciano o la sensación de estrés no se asociaron a un incremento significativo de casos de violencia. Contrariamente a lo que cabía esperar, ni el deterioro físico o psíquico del anciano ni el estrés del cuidador mostraron ser factores determinantes en el incremento de las tasas de maltrato16. Según los autores, las variables que orientarían sobre la presencia de violencia pueden agruparse en tres categorías: 1) problemas intrapersonales del cuidador (problemas de salud mental, problemas de conducta, o consumo de alcohol u otras sustancias); 2) problemas interpersonales del cuidador (conflictos con la familia o la pareja y relaciones sociales pobres; generalmente también es mala la relación con la víctima); y 3) persona mayor con escaso soporte social y antecedentes de maltrato. Nuevamente, la imagen del maltratador es la de un cuidador problemático, con dificultades de relación, en un contexto global de apoyo social escaso16.

En la tabla 2 se recogen una serie de conductas paralelas, basadas en las posibles reacciones del maltratador y la víctima ante una misma situación, que pueden orientar de forma práctica sobre la presencia de violencia doméstica contra personas mayores3.

El papel del médico

La Asociación Médica Mundial demanda de los médicos un papel activo y determinante en la prevención, la detección y el tratamiento de la violencia contra personas mayores17. El médico está en una situación clave para abordar el tema, por dos motivos: en primer lugar, porque las personas mayores víctimas de violencia suelen asistir con frecuencia a los servicios médicos solicitando atención18 y, en segundo lugar, porque las relaciones terapéuticas que mantiene el médico con sus pacientes crean una situación en la que es fácil que éstos confíen con facilidad al primero posibles agresiones actuales o pasadas. En este sentido, la propia Asociación Médica Mundial ha manifestado su preocupación por que esta situación privilegiada no se esté aprovechando en la práctica, ya que actualmente el papel del médico en la detección de casos de violencia contra personas mayores es poco relevante: los médicos son quienes informan de las situaciones de violencia doméstica contra personas mayores sólo en el 2% de los casos totales reportados19.

El médico, en primer lugar, debe ser capaz de detectar el maltrato a personas mayores (tablas 2 y 3)20 y de tratar sus consecuencias físicas y psíquicas, ayudando a las víctimas a encontrar métodos para garantizar la seguridad, mejorando su capacidad para manejar el estrés y facilitando el contacto con las instituciones sanitarias y sociales en las que se aborda el problema de la violencia. Además, debe llevar a cabo una labor educativa individual y familiar sobre aspectos preventivos, intentando evitar la violencia antes de que se produzca.

Como ciudadano, líder de la comunidad y experto en medicina, el médico puede participar en actividades locales y nacionales destinadas a disminuir la violencia familiar. Para tratar de garantizar que el sistema sanitario responda de manera adecuada ante el problema, la Asociación Médica Mundial4 ha hecho una serie de recomendaciones a las asociaciones médicas nacionales relativas a la adopción de normas que permitan acreditar la capacitación de los médicos para enfrentarse correctamente al fenómeno de la violencia familiar contra personas mayores (tabla 4).

La violencia doméstica es un problema que excede las posibilidades de un médico y precisa un tratamiento multidisciplinario. Los médicos han de integrar su experiencia clínica y sus habilidades sociales para reconocer el problema y realizar una intervención amable y compasiva. Los principios y recomendaciones generales12 dictados por la Asociación Médica Mundial para el abordaje de la violencia contra las personas mayores se muestran en la tabla 5.

Además de la atención a las lesiones psicofísicas, las primeras medidas que deben adoptarse ante un caso de violencia familiar contra ancianos son la información del caso a las autoridades y la separación inmediata del entorno de la persona que sufre o tiene riesgo de ser víctima de violencia. Hay que tener en cuenta que la soledad, sobre todo a ciertas edades, es una realidad difícil de soportar. Por eso, algunas de las víctimas de abuso, reforzadas a veces por condicionantes culturales, religiosos, generacionales o económicos, mantienen algún tipo de relación con el maltratador, en la esperanza de que el maltrato termine. En estos casos habría que ofrecer a las víctimas apoyo, información, protección y estrategias para vencer el aislamiento.

En casos menos agudos, como regla general, al abordar estos temas siempre hay que respetar los valores, decisiones y condicionantes culturales de la víctima. La raza, la cultura y la edad pueden influir en la expresión de las emociones y la capacidad para comunicar situaciones de maltrato.

Para establecer una comunicación adecuada, conviene tener presentes algunos consejos y consideraciones:

• Los signos y síntomas del abuso a ancianos pueden confundirse con los de muchos problemas médicos crónicos en personas mayores. La evaluación incluye entrevistas separadas con la persona y con el cuidador y una evaluación clínica que incluya funcionalismo, cognición y aspectos específicos de la exploración física.

• La persona debe sentirse cómoda, por lo que hay que escoger un lugar tranquilo y mirarle a la cara directamente. Hay que evitar cualquier elemento que pueda generar incomodidad; así, por ejemplo, algunas cosas aparentemente banales, como unas luces demasiado directas que deslumbren a una persona mayor, limitan de forma importante la comunicación.

• Debemos dirigirnos a la persona de forma respetuosa. El profesional ha de presentarse de forma clara y, para ayudar a disminuir la ansiedad, puede iniciar la conversación con temas neutros. Hay que hablar claramente, evitando la jerga, con tranquilidad y en un tono normal.

• Debe quedar claro desde el principio que se acepta y comprende a la persona. Hay que escuchar hasta que se comprenda lo que quiere decir. Se deben replantear las cosas («Déjeme ver si lo he entendido»), reflexionar sobre ellas («Esto parece ser realmente difícil para usted») y validarlas («Agradezco su buena disposición para hablar de este tema tan difícil»).

• Hay que implicar a la persona en la toma de decisión sobre cuál será el paso siguiente («Tenemos que valorar las opciones»). Deben reforzarse los pasos que se han dado hasta ese momento. Hay que ser consciente de que las decisiones pueden tomar tiempo; no hay que meter prisa, sino mantener la calma y dar tiempo a la víctima para poner en orden lo que está oyendo.

 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• La violencia familiar contra personas mayores debe incluirse en el diagnóstico diferencial de síntomas y signos poco claros o sugestivos de maltrato, sobre todo cuando se detecta la presencia de cuidadores «problemáticos».

• El médico debe atender los daños ocasionados por el maltrato, pero también debe ayudar a las víctimas de maltrato a lograr una situación segura, así como informar a sus pacientes sobre las consecuencias adversas del maltrato y la forma de evitar la violencia antes de que se produzca.

• A las posibles víctimas de maltrato se las debe atender con respeto, garantizando la confidencialidad y mostrando aceptación y comprensión.

 

Bibliografía

1. Kessel H, Marín N, Maturana N. Primera Conferencia Nacional de Consenso sobre el Anciano Maltratado. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1996; 31: 367-372.

2. Department of Health. 'No Secrets'. Guidance on developing and implementing multi-agency policies and procedures to protect vulnerable adults from abuse. 2000.

3. National Center on Elder Abuse. Domestic Violence in Later Life: A Guide to the Aging Network for Domestic Violence and Victim Service Programs. 2006.

4. World Medical Association. Declaración de la Asociación Médica Mundial sobre la violencia familiar. 48.ª Asamblea General. Somerset West, Sudáfrica, 2006.

5. Lachs MS, Williams CS, O'Brien S, Pillemer KA, Charlson ME. The mortality of elder mistreatment. JAMA. 1998; 280(5): 428-432.

6. National Clearinghouse on abuse in later life. Madison, Wisconsin, 2010.

7. Podnieks E. National Survey on Abuse of the Elderly in Canada (The Ryerson Study). Toronto: Ryerson Polytechnical Institute, 1990.

8. Pillemer K, Finkelhor D. The prevalence of elder abuse: a random sample survey. Gerontologist. 1988; 28(1): 51-57.

9. Marzuk PM, Tardiff K, Hirsch CS. The epidemiology of murder-suicide. JAMA. 1992; 267(23): 3.179-3.183.

10. The Royal College of Psychiatrists. Domestic Violence. Council Report CR102 April 2002. Londres, 2002.

11. Lachs MS, Williams C, O'Brien S, Hurst L, Horwitz R. Risk factors for reported elder abuse and neglect: a nine-year observational cohort study. Gerontologist. 1997; 37(4): 469-474.

12. World Medical Association. Declaración de Hong Kong de la AMM sobre el maltrato de ancianos. Adoptada por la 41.ª Asamblea Médica Mundial Hong Kong, septiembre de 1989 y revisada en su redacción en la 126.ª Sesión del Consejo Jerusalén, Israel, mayo de 1990, y la 170.ª Sesión del Consejo Divonne-les-Bains, Francia, mayo de 2005. 2005.

13. Podnieks E, Anetzberger GJ, Wilson SJ, Teaster PB, Wangmo T. WorldView Environmental Scan on Elder Abuse. J Elder Abuse Negl. 2010; 22(1-2): 164-179.

14. Pillemer K, Finkelhor D. Causes of elder abuse: caregiver stress versus problem relatives. Am J Orthopsychiatry. 1989; 59(2): 179-187.

15. Pillemer K, Suitor JJ. Prevention of elder abuse. En: Ammerman R, Hersen M, eds. Treatment of Family Violence: A Sourcebook. Nueva York: John Wiley & Sons, 1999.

16. Reis M, Nahmiash D. Validation of the indicators of abuse (IOA) screen. Gerontologist. 1998; 38(4): 471-480.

17. Aravanis SC, Adelman RD, Breckman R, Fulmer TT, Holder E, Lachs M, et al. Diagnostic and treatment guidelines on elder abuse and neglect. Arch Fam Med. 1993; 2(4): 371-388.

18. Lachs MS, Williams CS, O'Brien S, Hurst L, Kossack A, Siegal A, et al. ED use by older victims of family violence. Ann Emerg Med. 1997; 30(4): 448-454.

19. Ahmad M, Lachs MS. Elder abuse and neglect: what physicians can and should do. Cleve Clin J Med. 2002; 69(10): 801-808.

20. Mesías González MT, Vidal Marcote E, Debén Sánchez M. Maltrato a personas mayores. Fisterra, 2006.

Información adicional

  • Autor: Celso Iglesias García Hospital Valle del Nalón. Langreo (Asturias)
Valora este artículo
(4 votos)
Violencia familiar contra pacientes ancianos - 5.0 out of 5 based on 4 votes

Galería de imágenes