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Detección y tratamiento de la violencia de género en atención primaria

 

Concepto

La violencia en la familia constituye un problema de salud de primer orden, con graves repercusiones sobre la salud física y mental de las víctimas y de los convivientes. En 1995, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) estableció entre sus objetivos estratégicos la lucha contra la violencia contra las mujeres y, en 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la violencia doméstica como una prioridad internacional para los servicios de salud. La diversidad de la terminología utilizada para referirse al problema hace necesario definir los términos más habitualmente empleados y sus acepciones.

La OMS define la violencia como: «El uso intencional de la fuerza física o el poder contra uno mismo, hacia otra persona, grupos o comunidades, y que tiene como consecuencias probables: lesiones físicas, daños psicológicos, alteraciones del desarrollo, abandono e incluso la muerte». La OMS incluye la intencionalidad de producir daño en la comisión de estos actos1:

• Violencia familiar: agresiones físicas, psicológicas, sexuales o de otra índole, infligidas por personas del medio familiar y dirigidas generalmente a los miembros más vulnerables de éste: niños, mujeres y ancianos.

• Violencia en la pareja: agresiones que se producen en el ámbito privado en que el agresor, generalmente varón, tiene una relación de pareja con la víctima.

• Violencia de género: violencia específica contra la mujer, utilizada como instrumento para mantener la discriminación, la desigualdad y las relaciones de poder de los hombres sobre las mujeres. Comprende la violencia física, sexual y psicológica, incluyendo las amenazas, la coacción o la privación arbitraria de libertad, cuyo principal factor de riesgo lo constituye el hecho de ser mujer.

Causas de la violencia de género

La etiología de la violencia doméstica es compleja y multifactorial. Los principales factores identificados son: las actitudes socioculturales (aceptación por la sociedad de la existencia de desigualdades de género), las condiciones sociales adversas (bajo nivel socioeconómico y cultural), las relaciones conyugales y familiares conflictivas, los trastornos psicopatológicos (psicosis, abuso de alcohol y drogas, trastornos de personalidad) y los aspectos biográficos (la historia de abusos y de violencia en la familia de origen).

Epidemiología

Los datos epidemiológicos de la violencia de género no se conocen. A escala internacional, se aceptan unas cifras de prevalencia que oscilan entre el 10 y el 40% en los países de nuestro entorno. En nuestro país, conocemos el número de mujeres que murieron por agresión de su cónyuge o pareja: 71 en 2010; sin embargo, se estima que estas cifras sólo representan entre el 5 y el 10% de los casos que se producen realmente. Los motivos de denuncia son, en primer lugar, los malos tratos físicos y psíquicos, en segundo lugar sólo los psíquicos y, en tercer lugar, sólo los físicos. Por comunidades autónomas, las que presentan una mayor tasa de denuncias por maltrato por millón de habitantes, según fuentes del Ministerio del Interior, suelen ser Canarias, Madrid y Andalucía. El incremento de las denuncias en los últimos años puede no corresponder a un aumento real de los malos tratos, sino a la mejor información por parte de la mujer, la mayor sensibilidad social ante el problema y la mayor disponibilidad de recursos y apoyo social para la mujer maltratada.

Consecuencias de la violencia de género

La gravedad de sus consecuencias físicas y psicológicas, tanto para la víctima como para la familia, hace que la violencia de género se considere un importante problema de salud, con una fuerte repercusión social.

En la tabla 1 se exponen las consecuencias del maltrato para la mujer, para los hijos y para el agresor.

Factores de riesgo de maltrato

Factores de riesgo de ser mujer maltratada

La violencia doméstica se produce en parejas de cualquier clase social, en todas las culturas y en cualquier grupo de edad, pero el perfil de mujer con mayor riesgo de ser maltratada es el que presenta alguna de las siguientes características: vivencia de violencia doméstica en la familia de origen, bajo nivel cultural y socioeconómico, aislamiento psicológico y social, autoestima baja, sumisión y dependencia, consumo de alcohol o drogas y desequilibrio de poder en la pareja. El embarazo es una situación de mayor vulnerabilidad, y para algunas mujeres supone el inicio de la violencia.

Factores de riesgo de ser hombre maltratador

Puede darse en cualquier contexto, clase social o nivel cultural, pero algunos factores o situaciones se han relacionado con el hecho de ser hombre maltratador; la experiencia de violencia en la familia de origen, el alcoholismo y el desempleo son los factores más claramente relacionados con conductas de maltrato en diferentes estudios.

Identificación del maltrato por el médico de familia

Se sabe que casi la totalidad de las víctimas visitaron a su médico general en el año siguiente a la agresión y que además se produjo un incremento de la frecuentación a la consulta médica. Por tanto, es necesaria la sensibilización de los profesionales sanitarios para reconocer la violencia doméstica como problema de salud y así asumir el papel que les corresponde en su abordaje integral.

En la tabla 2 se resumen las principales señales de alerta de violencia.

Intervención del médico de familia

Prevención primaria

El papel del médico de familia en la prevención primaria de la violencia doméstica está limitado por la dificultad intrínseca para abordar las causas del problema. Es en la familia, en el sistema educativo y en la sociedad donde se debe educar a los niños en el respeto, la tolerancia y la igualdad entre sexos y clases. Sin embargo, el profesional sanitario puede realizar algunas actividades de prevención primaria: estar alerta para identificar a personas con mayor riesgo de sufrir violencia (mujeres con perfil de riesgo descrito) o para detectar situaciones de riesgo o mayor vulnerabilidad a ésta, e intervenir en estas situaciones mediante medidas de apoyo psicosocial a la mujer en riesgo (reforzar la red social, el contacto con grupos de ayuda mutua y asociaciones no profesionales). Actuando en este plano romperíamos también el círculo de la violencia transgeneracional.

Prevención secundaria

El médico de familia tiene un papel relevante en la detección precoz del maltrato; su accesibilidad, la continuidad en la atención, el conocimiento del contexto familiar y la alta frecuentación lo sitúan en un lugar estratégico para el diagnóstico precoz. No hay suficientes evidencias científicas que permitan aconsejar el cribado sistemático de la población general para la detección del maltrato. Sin embargo, se aconseja al médico de familia que esté alerta ante situaciones de riesgo, indicios o síntomas de violencia doméstica, así como incluir alguna pregunta sobre la existencia de maltrato en el curso de la entrevista clínica que pueda ayudar a detectar el maltrato.

¿Cómo ha de ser la entrevista en estos casos? Algunas normas pueden facilitarnos su realización (tabla 3). Ante la existencia de factores de riesgo o de signos o señales de alerta de violencia doméstica, debemos formular preguntas que faciliten a la mujer la verbalización del problema. Las preguntas han ser graduales y, en función de la respuesta, se irá continuando. Por ejemplo: «La veo preocupada, ¿cómo van las cosas en su familia? ¿Tiene algún problema con su esposo o con sus hijos? ¿Cómo se siente tratada en casa?». Esperaremos respuesta. Otras preguntas pueden ser: «¿Se ha sentido alguna vez maltratada? ¿Se siente segura? ¿Ha sentido miedo? ¿Ha sido violentada o agredida físicamente, sexualmente? ¿Controla su marido sus salidas? ¿Le controla el dinero? ¿La ha amenazado alguna vez? ¿Tiene armas en casa? ¿Le ha contado usted su problema a algún familiar o amigo?».

Prevención terciaria

Si se llega al diagnóstico, es preciso hacer una valoración inicial de la situación de riesgo inmediato: riesgo vital por las lesiones (físico), riesgo potencial de homicidio o de nuevas agresiones (social) y riesgo de suicidio (psicológico). Hay que valorar si se trata de una situación aguda o crónica y establecer un plan de actuación (teniendo en cuenta la opinión de la mujer, la situación de los hijos y los apoyos sociales con los que cuenta). La figura 1 ofrece un algoritmo básico de actuación para el médico de familia ante casos de violencia de género. Se completa con la tabla 4, donde se resumen las principales normas de actuación, que debe incluir, además de la atención a la víctima, la atención a los hijos, y prever la actuación con el agresor, quien a menudo comparte médico con la víctima.

Se sabe que un 30% de las mujeres maltratadas continúan viviendo con su agresor. Tratar sólo a la víctima no sería suficiente. En cambio, tratar y hacer un seguimiento al maltratador podría ayudar a romper el ciclo de la violencia en la familia. En muchos casos la mujer se separará del marido violento, pero con frecuencia éste formará una nueva pareja en la que muy probablemente se reproducirá la situación anterior. La inclusión en programas o tratamientos de rehabilitación no debe eximir al agresor del cumplimiento de las penas que pudieran haberle sido impuestas.

Por último, y como conclusión, en la tabla 5 se resumen algunos de los aspectos más importantes que los profesionales deben tener en cuenta en caso de violencia doméstica.

 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• Identificar a las personas en riesgo y las situaciones de mayor vulnerabilidad.

• Ante la existencia de factores de riesgo o signos de violencia doméstica, formular gradualmente preguntas que faciliten la verbalización del problema.

• Registrar los hechos en la historia clínica y en la hoja de problemas.

• Coordinar nuestra actuación con el trabajador social, los servicios especializados y el pediatra, si fuera preciso, e informar a la mujer sobre la red social disponible.

 

Bibliografía

1. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, eds. World report on violence and health. Ginebra: OMS, 2002.

2. Richardson J, Coid J, Petruckevitch A, Chung W, Moorey S, Feder G. Identifying domestic violence: cross sectional study in primary care. BMJ. 2002; 324: 274.

3. Alberdi I, Matas N. La violencia doméstica en cifras. En: La violencia doméstica. Informe sobre los malos tratos a mujeres en España. Barcelona: Fundació "la Caixa", 2002; 115-155. Disponible en: www.estudios.lacaixa.es

4. Campbell J, Snow Jones A, Dienemann J, Kub J, Schollenberger J, O'campo P. Intimate partner violence and physical health consequences. Arch Intern Med. 2002; 162: 1.157-1.163.

5. Ramsay J, Richardson J, Carter YH, Davidson LL, Feder G. Should health professionals screen women for domestic violence? Systematic review. BMJ. 2002; 325: 314.

6. Protocolo sanitario ante los malos tratos domésticos. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad, 2000.

Información adicional

  • Autor: Marta Alda Díez Javier García Campayo Psiquiatras. Hospital Miguel Servet y Universidad de Zaragoza
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