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El sistema público de salud ante cambios profundos

El gasto en salud representa más del 9% del PIB español, situándose en el promedio de los países de la OCDE, y un 72,5% es gasto público. Por eso, los ajustes presupuestarios derivados de la crisis están afectando de forma importante a la financiación de los servicios públicos de salud. La reducción de los presupuestos sanitarios autonómicos per cápita para 2011 ha sido, en promedio, superior al 4%, llegando al 8,5% en Cantabria y al 12,4% en Canarias. Es previsible que los próximos presupuestos mantengan esta tónica de minoración.

Los ajustes no han provocado, en realidad, la aparición de la enfermedad. El sistema estaba, en cuanto a su sostenibilidad, seriamente enfermo. Antes de los recortes, el déficit corriente de la sanidad en España se estimaba entre el 10 y el 15% del presupuesto agregado de las CCAA, y la deuda acumulada aflorada alcanzaba los 15.000 millones de euros (aproximadamente entre 1 y 1,5 puntos de PIB). En realidad, los presupuestos públicos de sanidad han tenido, en los últimos años, un valor poco más que orientativo.

Un hecho agrava seriamente el problema, y es que la situación no puede ser encarada considerando el nivel de gasto actual como fijo y definitivo. Por el contrario, los sistemas de salud presentan fuertes tendencias al incremento del gasto. La población envejece a medida que aumenta la esperanza de vida, que subirá en Europa más de una década entre 1980 y 2030. Según la ONU, el número de europeos con más de 65 años pasará del 16% de la población en 2000 hasta el 24% en 2030. La demanda de sanidad se incrementa. El acceso on line a la información produce pacientes más demandantes de las innovaciones médicas y la extensión de estilos de vida poco saludables hace crecer el gasto. El Reino Unido prevé entre 2005 y 2030 un incremento del 60% de las enfermedades relacionadas con la obesidad. Las enfermedades crónicas son ya el 70% del gasto en salud. La inversión en I+D ha crecido exponencialmente; entre 1975 y 2006, el coste de introducir una innovación farmacológica en el mercado se ha multiplicado por 10.

Pese a todo, habrá que continuar invirtiendo en reducir el coste económico de la enfermedad. Un estudio realizado hace unos años en Estados Unidos sobre siete patologías crónicas comparaba el coste agregado de los tratamientos con el output económico perdido a consecuencia de las enfermedades. En todos los casos este último era más alto, y en tres de ellos triplicaba al menos el coste. Por todas estas razones, la salud tiende a costar más. Un estudio de FEDEA calcula que, de mantenerse el actual ritmo de crecimiento, el gasto sanitario público podría duplicarse en España en 10 años, pudiendo llegar la brecha de financiación a cerca del 45% del coste total del sistema.

Para hacer sostenible el sistema de salud hay que afrontar la combinación de un escenario de déficit, endeudamiento y escasez de recursos con la previsión de fuertes incrementos del gasto sanitario. Esto obliga a pensar en medidas nada fáciles de llevar adelante, que van desde la revisión de la oferta de servicios con criterios de coste-efectividad, a la corrección de los excesos de utilización de servicios y el consumo exagerado de prestaciones, lo que requiere instrumentos capaces de moderar la demanda sin introducir inequidades en el sistema.

Por otra parte, y por mucho que políticamente se haya convertido en un tabú casi innombrable, parece claro que habrá que ampliar los supuestos de aplicación de tasas y precios a ciertos servicios y prestaciones y sustituir, en ciertos casos, el acceso universal y gratuito por la segmentación de los usuarios atendiendo a sus niveles de renta. La mayoría de países de la UE tienen implantados los copagos en la atención primaria y especializada, y todos aplican algún tipo de tasa sobre la farmacia. Esto exige, en todo caso, aplicar excepciones y criterios de protección de los sectores con rentas más bajas.

Hacer sostenible el sistema obliga, además, a invertir en gestión. Habrá que conseguir mejoras contundentes de eficiencia y productividad, implantar una firme disciplina presupuestaria y asumir una estrategia de cambio de modelo, en la que las orientaciones del gasto público apuntan a: a) un mayor peso de las políticas preventivas y de salud pública; b) un incremento del peso de la atención primaria y la medicina generalista como puertas de entrada al sistema; c) una atención prevalente al tratamiento de las enfermedades crónicas y la calidad de vida de la población; d) el uso creciente de la colaboración público-privada; y e) políticas que estimulen la responsabilidad de los ciudadanos sobre su salud.

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