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No fue un error sino un reto, incluso un acierto sin reconocimiento…

Estaba de guardia de puertas y un joven de 17 años llegó a la sala de urgencias e informó al médico clasificador que durante un partido de fútbol, jugado la tarde anterior, había recibido varios golpes en la espalda y los costados. Al levantarse a la mañana siguiente notó dolor en la espalda y sangre en la orina.

Tras la historia clínica, que no aclaró gran cosa, le exploré y era todo normal salvo unas abrasiones y contusiones en los costados y los muslos así como dolor a la palpación en los puntos costovertebrales y en región superior del abdomen. El recuento de leucocitos, iones, urea y creatinina fueron normales. La orina era de color rojo oscuro con una densidad de 1.015 y en la tira reactiva aparecieron dos cruces de proteínas y cuatro cruces de sangre. Sospeché una contusión renal o traumatismo del sistema urinario y solicité una valoración por el urólogo de guardia pero se encontraba en el quirófano. Tomé la iniciativa y pedí una urografía y tras ella una cistoscopia, pero como no estaba autorizado a realizar dichas peticiones hablé con el urólogo por el interfono del quirófano y tras escuchar mis argumentos consintió. La urografía fue normal y la cistoscopia no mostró punto alguno de sangrado en uretra ni vejiga. Un poco más tarde llegó el resultado del sedimento urinario, que sólo indicaba escasos hematíes, a pesar del llamativo aspecto hemorrágico de la orina. Una nueva exploración del paciente me reveló sensibilidad dolorosa que afectaba difusamente a casi todos los grandes grupos musculares, a pesar de que en su queja inicial sólo refería dolor en los costados y la espalda. Se me encendió una luz y con ella la sospecha de que podría tratarse de una rabdomiólisis por esfuerzo con mioglobinuria. Lo había estudiado tres días antes y la sospecha me fue confirmada al encontrar muy elevada la creatinfosfocinasa (CPK) así como por la demostración de mioglobina en orina. Llamé al adjunto de interna que inició un tratamiento conservador a base de reposo, analgésicos e hidratación, y luego, asumiendo el acierto de su diagnóstico, contactó con el urólogo para comentarle el resultado negativo de las investigaciones urológicas. El paciente se recuperó sin complicaciones y yo seguí trabajando en la sombra como una hormiguita.

Comentario de la redacción: El buen médico no precisa alabanzas, pero lo del internista es para estudio. En efecto en un paciente susceptible, que sufra cualquier grado de traumatismo en la masa muscular o haga ejercicio, se puede desarrollar rabdomiólisis con mioglobinuria. Habitualmente el síndrome se ve en individuos que han sufrido graves traumatismos con aplastamiento o en pacientes en coma profundo que permanecen inmóviles durante mucho tiempo. Se ha informado que actividades relativamente suaves, como por ejemplo trotar, tocar tambores o ejercicios de estiramiento pueden ser causa de rabdomiólisis. Los deportes que conllevan la posibilidad de sufrir contusiones, como el fútbol, pueden fácilmente ocasionar suficiente traumatismo en las personas susceptibles. La enfermedad es autolimitada, pero se debe de hidratar adecuadamente al paciente para evitar un posible fallo renal por la mioglobinuria. El diagnóstico se realiza al encontrar una alteración difusa de la sensibilidad a la presión de grandes grupos musculares, una marcada elevación de la enzima muscular creatinfosfocinasa (CPK) junto con el hallazgo de mioglobina en la orina. Lo más típico es confundir la orina coloreada de rojo por la presencia de mioglobina con sangre ya que los reactivos para sangre en los análisis de orina tienen reacción cruzada con la mioglobina ocasionando falsos positivos. El examen microscópico de la orina para detectar hematíes es necesario para distinguir la mioglobinuria de una hematuria importante. La urografía seguida de cistoscopia hubiera sido innecesaria si se hubiera esperado al resultado del uroanálisis.

Extraído de: Algunos errores médicos propios y ajenos para aprender y meditar. Recopilador: M. Blasco Valle. Editado por GOPAr Grupo de Osteoporosis Aragón. Zaragoza 
 

Información adicional

  • Autor: Recopilador: Mariano Blasco Valle
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