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Y parecía una simple bofetada

A las nueve de la mañana (recién entrado en la guardia) un joven de 17 años llegó al servicio de urgencias porque había sido golpeado en la nariz por un compañero (el motivo era de carácter celotípico sentimental). No había perdido el conocimiento. Lo exploré y lo único que me llamó la atención fue que la sangre nasal era demasiado mucosa, como flujo serosanguinolento; algo así como sangre licuada con moco claro.

Solicité una radiografía y vino informada de fractura de los huesos propios de la nariz. Le puse un yeso de huesos propios y como apareció su Julieta (una jovencita de 16 años) di de alta a Romeo citándolo para las consultas externas de otorrino. A las tres de la madrugada regresó febril, confuso, con rigidez de nuca y signos meníngeos positivos. Llamé al adjunto (éste acudió presto) y tras examinar el caso y hacerle un fondo de ojo (que fue normal) le realizó una punción lumbar con resultado positivo en cuanto a meningitis.

Comentario del remitente: No se crean. Lo pagué con varias noches de insomnio. Aprendí que este paciente tenía dos fracturas. La del hueso nasal y otra que no se veía; la de la lámina cribosa; el flujo serosanguinolento que presentaba era una mezcla de sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que se denomina (aunque no se use mucho el término) una rinoliquia. Cuando presenté el caso en sesión clínica comenté que en los sujetos con traumatismo craneal una fractura lineal es, o suele ser, poco importante sino cruza un territorio vascular principal, como el de la arteria meníngea media. Siempre se debe valorar el estado mental y la función neurológica y por cierto, en aquellos tiempos primigenios, un grupo comandado por el jefe de neurología elaboró una “hoja de alta” con consejos para los afectados por este tipo de traumatismo (ya sabe, vuelva si vomita, si ve doble, si se duerme…, que hoy sigue vigente). En los casos que afectan a cráneo cercano a zonas esponjosas o en la fractura de la base, la posibilidad de comunicación entre cerebro y un seno paranasal o del área mas¬toidea no es improbable, pudiendo causar invasión bacteriana del sistema ner¬vioso central desencadenando meningitis, abs¬ceso cerebral o ambos. Es vital diferenciar el LCR de las secreciones nasales y una forma sencilla de hacerlo es determinar el nivel de glucosa (las secreciones contienen poca o ninguna, en el LCR fluctúa entre el 50% y el 70%). Aparte del escape del LCR, la lesión es capaz de com¬primir o desplazar un nervio craneal a su paso por la base del cráneo, oca¬sionando disfunción periférica; por otro lado, la fractura de la porción petrosa del hueso temporal puede causar escape de sangre hacia el oído medio, con observación de la misma detrás de la membrana timpánica (hematotímpano). Si el trauma es más potente puede existir otoliquia y hemo¬rragia franca del oído. La fractura a través de la apófisis mastoidea y sus células aéreas puede producir un hematoma retroauricular (signo de Battle); la fractura de la por¬ción basilar del hueso frontal suele hacer que fluya sangre hacia los tejidos subcutáneos del párpado y la región infraorbitaria, causando una equi¬mosis periorbitaria (ojo de mapache). Mi error fue no ingresar al paciente para observación cuidadosa, pero no sospeché una posible fractura craneal basilar ante esa mezcla de moco y sangre que salía por la nariz. Por fortuna, en la mayoría de los casos la resolución es espontánea y la infección del sistema nervioso cen¬tral rara. El paciente curó en unos días pero estuve afectado un tiempo y no lo olvidaré. Si lo he escrito es para que el que lo lea aprenda en cabeza ajena.


Puede que más desafortunado que el caso anterior
Una ambulancia de la Cruz Roja trajo a urgencias del hospital comarcal a un hombre de 35 años con un informe del médico de procedencia en el que se explicaba que el paciente era un bebdor habitual, que un día antes había sido operado de desviación del tabique nasal y que estaba celebrando no haber sido “ejecutado en el quirófano”. No se había caído ni había consumido otra droga que no fuera alcohol. El enfermo mostraba un esparadrapo antenasal y estaba muy agitado, delirando y moviéndose continuamente en la camilla, ceceando y en alguna ocasión, realizando la maniobra de Valsalva. La temperatura era de 38,5° y su acompañante (que también olía a alcohol) comentó que había bebido en abundancia. Le diagnostiqué una intoxicación etílica pero como era mi quinta guardia llamé al adjunto. Éste, con acierto despreció el diagnóstico inicial y tras explorarlo observó algo que yo no había valorado; una clara rigidez de nuca con Kernig y Brudzinsky positivos. Tras meditarlo le practicó una punción lumbar. La técnica fue perfecta y al primer intento salió a gran presión un líquido turbio. El diagnóstico de meningitis purulenta fue confirmado por el laboratorio. ¿Técnica perfecta? Un cuarto de hora después de la punción lumbar el paciente adoptó, tras un ruidoso estertor, una postura típica de descerebración acompañada de midriasis derecha. Tras una afortunada y rápida perfusión de manitol hipertónico cesó el cuadro. Se instauró tratamiento antibiótico y se decidió el traslado al hospital de la capital para estudio con técnicas apropiadas. El enfermo no murió.

Comentarios del médico de guardia: Cometimos dos errores. No lo olvidaremos y digo “olvidaremos” porque tanto el autor de la punción como el que suscribe trabajamos hoy en el mismo hospital y siempre comentamos el caso al residente de turno para evitar repeticiones. Primero el mío al con¬siderar que las manifestaciones neuro¬lógicas del tipo de agitación sólo eran debidas a una intoxicación etílica. El segundo consistió en practicar una punción lumbar sin haber descartado antes la posibilidad de hipertensión intracraneal. La sospecha de meningitis fue clínicamente acertada pero no se debió realizar la punción lumbar de forma tan precipitada. El beneficio de afirmar el diagnóstico fue menor que el riesgo de un posible enclavamiento del tronco encefálico como sucedió. Debimos desplazarlo o hacer un fondo de ojo. No hubo demanda judicial, la denuncia fue interna. A mí aún me dura.

 

Extraído de: Algunos errores médicos propios y ajenos para aprender y meditar. Recopilador: M. Blasco Valle. Editado por GOPAr Grupo de Osteoporosis Aragón. Zaragoza 

 

Información adicional

  • Autor: Recopilador: Mariano Blasco Valle
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