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Hacer guardias en un hospital “acuna” los posibles errores

Eran las doce de la noche y una mujer de 26 años acudió al servicio de urgencias. Presentaba sensación de mareo sobre todo cuando se levantaba de la cama o del sofá, que según ella se debía a un disgusto familiar (su hijo le había extraviado el perro). No presentaba otros síntomas, ni antecedentes de desmayos, cefaleas o convulsiones y tanto los datos de la historia personal como los de la familiar no eran significativos.

 La paciente lloraba desconsolada por su “cuqui” Al examen físico estaba afebril, con 78 pulsaciones y 14 respiraciones por minuto y una presión arterial de 110/70. El resto de la exploración también era normal así como la analítica, una placa de tórax y un electrocardiograma. Deseándole que encontrara pronto a su perro le di de alta prescribiéndole diazepam a baja dosis. Me fui a dormir y a las tres de la madrugada volvió a urgencias porque (además de no haber aparecido el perrito) había ex-perimentado un desvanecimiento con pérdida del equilibrio. Siguiendo las buenas normas pasé página de la anterior exploración y la hice nuevamente. La presión arterial pasó de 110/70, con la paciente recostada, a 80/50, al adoptar la posición erecta, y el pulso aumentó de 76 a 120. Volví a hacer la anamnesis y comentó que había vomitado café pero que ese día no lo había bebido. Tomando todos los datos en conjunto y ante la sospecha de una posible depleción de volumen, probablemente secundaria a hemorragia gástrica, solicité colocar un tubo nasogástrico y el material aspirado fue de 200 ml «en poso de café» y sangre más fresca. Posteriormente la paciente refirió haber estado ingiriendo ácido acetilsalicílico durante los dos últimos días para un dolor de muelas; inmediatamente la ingresé y el examen fibrogastroscópico reveló la presencia de una gastritis aguda con hemorragia en sábana.

Comentario del remitente: Debo decir que el adjunto me felicitó por el diagnóstico realizado (yo no comenté que había sido en “dos tiempos”) Lo que aprendí es que la evaluación del paciente que consulta por mareo o desorientación es siempre compleja, pues por lo general no puede establecerse el diagnóstico o se llega sólo a uno de presunción. Una cosa que no solemos hacer es registrar los signos vitales en tres posiciones: inmediatamente después de sentar al paciente, tres minutos más tarde y en bipedestación. La utilidad de estos signos vitales ortostáticos se demuestra claramente en el presente caso. El paciente con reflejos vasomotores normales puede perder hasta dos unidades de sangre en el término aproximado de una hora sin que presente signos notorios de hipovolemia cuando se encuentra acostado, pues en esta posición tiene lugar una autotransfusión fisiológica que enmascara casi por completo la hipovolemia, debido a la desviación del flujo sanguíneo de ciertos vasos existentes en las piernas y, en menor proporción, en el abdomen. En ciertos casos se observa aumento de la presión diastólica y estrechamiento de la presión del pulso, debido a la vasoconstricción sistémica, y son éstos los pacientes que se consideran en fase de shock completamente compensado; sin embargo, al sentarse y especialmente al adoptar la posición erecta, la sangre se acumula, por la fuerza de la gravedad, en las partes distales del cuerpo, quedando desenmascarada la hipovolemia. 

El diagnóstico debe confirmarse mediante aspiración gástrica o examen rectal, demostrando la presencia de hemorragia interna, sin olvidar que incluso estas medidas pueden dar resultados negativos falsos si llegara a tratarse de la ruptura de un aneurisma aórtico o de un embarazo ectópico. Ante la sospecha de hipovolemia aguda en una mujer joven, la medida que con mayor probabilidad define el diagnóstico es la culdocentesis o la ecografía (descartar un embarazo ectópico) En la paciente que nos ocupa el error inicial consistió en creerme lo del perro y en no determinar los cambios ortostáticos de la presión arterial; el hematocrito casi normal probablemente también ayudó a confundirme. Finalmente creo que ha de tenerse en cuenta que después de una hemorragia aguda el hematocrito real sólo se obtiene varias horas más tarde.

 

Extraído de: Algunos errores médicos propios y ajenos para aprender y meditar. Recopilador: M. Blasco Valle. Editado por GOPAr Grupo de Osteoporosis Aragón. Zaragoza 


  

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