Tratamiento de la bacteriemia en pacientes dados en alta en urgencias

• El diagnóstico de bacteriemia continúa siendo un reto importante para los médicos de los servicios de urgencias.
• La implantación de programas de identificación de pacientes con bacteriemia dados de alta desde urgencias permite «el rescate» de dichos pacientes y la optimización del tratamiento.

La realización de hemocultivos en el servicio de urgencias es una práctica frecuente ante la sospecha de bacteriemia. Sin embargo, es muy habitual que los pacientes, tras permanecer estables en observación, reciban el alta sin que más tarde se les realice un control evolutivo. Justamente, la bacteriemia oculta en urgencias ha sido definida como aquella en la que se confirma la positividad de los hemocultivos después de que los pacientes hayan sido dados de alta.
El objetivo del presente estudio era describir los resultados de la implantación de un programa de intervención sobre pacientes con bacteriemia dados de alta desde el servicio de urgencias. Este programa de intervención precoz se llevó a cabo en el Hospital Costa del Sol de Marbella (Málaga). Los autores analizaron las características epidemiológicas, las características microbiológicas, el índice de comorbilidad de Charlson, el índice de bacteriemia de Pitt y la mortalidad a los 30 días.

Durante un periodo de 15 meses identificaron a 90 pacientes. La mediana de edad fue de 67 años y el 60% eran varones (n= 54). El origen bacteriémico de la infección fue comunitario en 51 casos (56,6%) y el microorganismo más frecuentemente involucrado fue Escherichia coli, con 31 casos (34,4%). La mediana de los índices de Charlson y de Pitt fue de 1. En 38 casos se requirió el ingreso hospitalario (42,2%). Las variables relacionadas con la necesidad de ingreso fueron un índice de Pitt superior a 1 y el cambio de tratamiento. Un paciente (1,2%) falleció y seis (6,6%) no pudieron ser localizados (6,6%).

A raíz de los resultados obtenidos, los autores señalan que el diagnóstico de bacteriemia continúa siendo un reto importante para los médicos de los servicios de urgencias y que a menudo dicho diagnóstico pasa desapercibido, siendo los pacientes remitidos a su domicilio tras un periodo de observación con estabilidad clínica.

Las infecciones del tracto urinario son el principal foco de bacteriemia entre los pacientes remitidos a domicilio. Aunque en estos casos el foco es conocido, no existe una previsión diagnóstica de bacteriemia, situación que ocasionalmente puede evolucionar de forma desfavorable. Para combatir el problema de las altas en los pacientes con bacteriemia se han propuesto diversas estrategias que persiguen la predicción de una bacteriemia en los casos atendidos en urgencias. La incorporación de la determinación de biomarcadores como la procalcitonina es una de las estrategias más atractivas. En el modelo propuesto por Tudela et al., la combinación del índice de comorbilidad de Charlson junto con la determinación de la procalcitonina (valor predictivo negativo del 98%) puede ayudar en el cribado de pacientes con una baja probabilidad de bacteriemia.

De forma global, en el presente estudio se trató de pacientes con baja comorbilidad (mediana del índice de Charlson de 1) y bajo riesgo de evolución desfavorable, con una mediana del índice de Pitt de 1. No obstante, el incremento de cada punto en el índice de Pitt aumentó 2,38 veces el riesgo de ingreso, por lo que los autores consideran que la estratificación del riesgo de evolución desfavorable mediante el índice de Pitt puede ser un parámetro orientativo para decidir el ingreso de pacientes con sospecha de bacteriemia en urgencias. Los pacientes que ingresaron presentaron un incremento de 25 veces en la necesidad de modificar el tratamiento, bien para ampliar el espectro antimicrobiano bien para su optimización.

En conclusión, la implantación de programas de identificación de pacientes con bacteriemia dados de alta desde urgencias permite «el rescate» precoz de aquellos que precisan ingreso hospitalario u optimización del tratamiento.

Del Arco A, Olalla J, De la Torre J, Prada JL, Rivas F, Fernández F. Resultados de un programa de intervención precoz sobre pacientes con bacteriemia dados de alta en el Servicio de Urgencias. Med Clin (Barc). 2014; 142: 107-110.

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