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Prevalencia y factores asociados a la falta de respuesta a agentes biológicos en la artritis reumatoide

  • Los últimos años se han caracterizado por un incremento en la aparición de medicamentos capaces de conseguir la remisión en pacientes con artritis reumatoide.
  • La existencia de este abanico terapéutico permite el cambio entre diferentes tipos de fármacos cuando el paciente no responde a uno en concreto.
  • Sin embargo, un porcentaje pequeño pero relevante de pacientes con artritis reumatoide mantienen una enfermedad activa pese a la utilización de varios agentes biológicos.

Los agentes biológicos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide (biologic disease-modifying antirheumatic drug [BDMARD]) han cambiado totalmente el tratamiento y los resultados obtenidos en la artritis reumatoide. El cada vez más amplio abanico terapéutico de que disponemos permite conseguir un adecuado grado de control en la mayoría de los pacientes, y proporciona la opción de cambiar de un fármaco biológico a otro en caso de falta de respuesta o efectos secundarios; no obstante, existe un porcentaje de pacientes que no responden a los diferentes cambios.

El objetivo que plantean los autores del trabajo que se comenta estriba en conocer el porcentaje de pacientes con artritis reumatoide y, en la medida de lo posible, identificar los factores que dificultan la falta de respuesta a los fármacos.

Para ello, utilizan el Registro Nacional Británico de pacientes con artritis reumatoide en tratamiento con agentes biológicos modificadores de la enfermedad, también conocido por sus siglas BSRBB-RA iniciado en 2001. Los datos de los pacientes incluidos en dicho registro comprenden las características de la enfermedad en cuanto actividad, fármacos previos, duración de la enfermedad, sexo y edad, otras características que pueden influir en la eficacia o seguridad, como la comorbilidad asociada, el índice de masa corporal y el tabaquismo, y las características que pueden considerarse como respuesta a la enfermedad, además de la calidad de vida, la independencia funcional o el estado de depresión.

Los autores incluyeron 13.502 pacientes que iniciaron el tratamiento entre el 1 de octubre de 2001 y el 30 de noviembre de 2014 (2 años antes de la fecha prevista para realizar el análisis). La mayoría de los pacientes habían sido incluidos en los primeros 8 años, el 76% eran mujeres, con una media de edad de 57 años y una mediana de duración de la enfermedad de 10 años. Aproximadamente la mitad de los pacientes padecía comorbilidad, y un 22% eran fumadores.

Finalmente, 867 pacientes (un 6,4%; intervalo de confianza del 95%: 6-6,8) fueron considerados como no respondedores por parte de los autores.

Durante los primeros años del registro, la mayoría de los pacientes habían iniciado tratamiento con un inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa y, en caso de no haber respuesta, se utilizaba un segundo, o incluso un tercero; en los años finales del registro, los anti-TNF seguían siendo el primer fármaco de elección, pero si no había respuesta positiva, cada vez se utilizaban de forma más precoz agentes inhibidores de la interleucina 6 o agentes antilinfocito B.

En el análisis bivariante que muestran los autores, dos factores destacan como predictores de mala respuesta: la edad menor de 15 años, con una proporción de mala respuesta del 9,8%, y el tabaquismo activo (con una proporción de mala respuesta del 8,6%).

En el análisis multivariante, los autores encontraron una significación estadística en las siguientes variables: sexo femenino (Hazard ratio [HR]= 1,3), ser menor de 50 años (HR= 0,6), duración de la enfermedad menor de 10 años (HR= 0,8), valoración global por el paciente de la enfermedad (HR= 1,1 por cada centímetro de 0 a 10), mayor puntuación en el índice HAQ (HR= 1,3 por cada unidad), ser fumador activo (HR= 1,5) y obesidad (HR= 1,2).

Un hallazgo extraño observado por los autores fue que la probabilidad de resultar refractario a los agentes biológicos modificadores de la enfermedad fue mucho mayor (HR de aproximadamente 15) en los pacientes introducidos en la cohorte después de 2011 que en los incluidos entre 2001 y 2008. Los autores no disponen de una explicación completamente satisfactoria para este último resultado, pero sugieren que podría haber una mayor tolerancia a las respuestas parciales a agentes biológicos modificadores de la enfermedad cuando había menos fármacos disponibles, considerando como respondedores a los pacientes que realmente no habían alcanzado un grado suficiente de remisión de la enfermedad.

El porcentaje de pacientes refractarios a la terapia actual es reducido, aunque desde el fin del estudio hasta ahora las opciones terapéuticas se han ampliado (p. ej., con los inhibidores de la quinasa Janus), pero suficiente para requerir la atención de los clínicos. Las principales medidas de actuación son favorecer el cese del hábito tabáquico y evitar la obesidad. Asimismo, y aunque sólo podamos vigilar estrechamente a los pacientes por si es necesario un cambio de fármaco, se debe hacer un especial seguimiento de los que presentan un inicio precoz de la artritis reumatoide.

Kearsley L, Davies R, De Cock D, Watson KF, Lunt M, Buch MH, et al. Biologic refractory disease in rheumatoid arthritis: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register for Rheumatoid Arthritis. Ann Rheum Dis. 2018; 77: 1.405-1.412.

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