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Segunda neoplasia en pacientes con artritis reumatoide en tratamiento con agentes biológicos

  • La novedad del mecanismo de acción de los agentes biológicos requiere un especial seguimiento de su seguridad, fundamentalmente en cuanto al riesgo de infecciones y de neoplasias malignas.
  • La supervivencia aumentada en los últimos años de los pacientes oncológicos nos permite analizar un nuevo punto de vista: la aparición de segundas neoplasias malignas en pacientes que han superado un cáncer previo y reciben tratamiento con agentes biológicos.

La seguridad y la eficacia de los fármacos biológicos modificadores de la enfermedad (bDMARD, por sus siglas en inglés) han sido cuidadosamente estudiadas durante los últimos 15 años. Sin embargo, aún quedan dudas sobre su perfil de seguridad en determinados pacientes, como los que tienen antecedentes de cáncer. Así, no se recomienda su utilización en pacientes con cáncer; se debe realizar un cribado de la patología neoplásica más frecuente antes de iniciar la terapia, y se recomienda un periodo libre de cáncer de 5 años antes de plantearse su utilización.

Las dudas surgen, sobre todo, con los primeros bDMARD, los antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF), dado el papel del TNF en la destrucción de tumores. Un metaanálisis que incluía estudios sobre tratamientos con adalimumab e infliximab, en seguimientos cortos, mostraba un mayor riesgo de carcinogénesis en estos pacientes; sin embargo, posteriores metaanálisis con seguimientos más prolongados y otros estudios observacionales no confirman este riesgo. Hay que tener en cuenta que los pacientes con artritis reumatoide tienen un mayor riesgo de presentar linfomas, en relación con una mayor actividad de la enfermedad, y que el uso de anti-TNF se indica ante casos de artritis con actividad, por lo que podría haber existido un sesgo inicial. La posible asociación aún sigue bajo discusión académica.

De un modo empírico, en los pacientes con antecedentes de cáncer y necesidad de tratamiento biológico para controlar la artritis reumatoide tiende a preferirse el rituximab, dado que este fármaco se usa en el tratamiento de linfomas y no se ha asociado con un mayor riesgo tumoral.
Desde otro punto de vista, la mayor eficacia de las terapias antitumorales y la supervivencia de estos pacientes conllevan un cierto interés por la segunda neoplasia maligna, independiente del primer tipo de cáncer.

Reviste una gran importancia conocer si existen diferencias en la aparición de la segunda neoplasia maligna en pacientes con bDMARD. Dado que en los estudios observacionales ya existe un grupo numeroso de pacientes que han superado un cáncer y han iniciado estos tratamientos, es posible conseguir una respuesta a esta pregunta.

Los autores del trabajo que se comenta usan el registro danés de pacientes con artritis reumatoide y tratamiento con agentes biológicos (DANBIO), que incluye a más del 90% de los pacientes con estos tratamientos, y el registro danés de cáncer, en el que se incluyen todos los pacientes tratados por cáncer en Dinamarca.

De los pacientes con artritis reumatoide, 108 desarrollaron una segunda neoplasia maligna; de éstos, 70 (correspondientes a un periodo de observación de 2.461 personas-año) nunca habían usado agentes biológicos (grupo considerado como categoría de referencia, con un riesgo relativo, o Hazard ratio [HR]= 1) y 38 sí los habían utilizado (1.225 personas-año) (HR= 1,11; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,74-1,67).

Desglosando los resultados en pacientes en tratamiento con biológicos, 11 habían usado bDMARD antes de la aparición del primer cáncer (HR= 1,06) y 27 habían iniciado el tratamiento una vez superado el primer cáncer (HR= 1,13); de éstos, 6 habían sido tratados con biológicos, tanto antes de la aparición del primer cáncer como después de su curación (HR= 1,09). En todos los casos, los IC contienen el 1, por lo que las diferencias no son significativas.

De estos resultados se puede concluir que no existe un mayor riesgo de desarrollar una segunda neoplasia en pacientes que han superado un cáncer si se precisa iniciar tratamiento con bDMARD.

Un resultado secundario fue el incremento de la mortalidad, que no llegó a alcanzar significación estadística, en los pacientes que desarrollaron un cáncer y estaban en tratamiento con bDMARD (HR= 1,25; IC del 95%: 0,99-1,57).

Como conclusión, y de acuerdo con los autores, no parece existir impedimento para la utilización de agentes biológicos en pacientes con artritis reumatoide que han superado un cáncer, aunque pueden persistir dudas sobre un posible incremento de la mortalidad en los pacientes bajo tratamiento con bDMARD si desarrollan un cáncer.

Dreyer L. Cordtz RL, Hansen IMJ, Kristensen LE, Hetland ML, Mellemkjaer L. Risk of second malignant neoplasm and mortality in patients with rheumatoid arthritis treated with biological DMARDs: a Danish population-based cohort study. Ann Rheum Dis. 2018; 77: 510-514.

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