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Comparación de la eficacia de metotrexato en monoterapia frente a la combinación con adalimumab en la artritis reumatoide de inicio

  • El arsenal de fármacos biológicos, cada vez más amplio, mejora significativamente el pronóstico de ciertos procesos, como la artritis reumatoide.
  • Estos nuevos tratamientos tienen un precio considerablemente mayor que los convencionales, lo que supone un factor limitante para su uso.
  • La supuesta evidencia de que la introducción temprana de los agentes biológicos pueda producir resultados significativamente mejores es poco consistente.

La mayor eficacia de los fármacos biológicos frente a los fármacos modificadores de la enfermedad convencionales, así como el mayor porcentaje de remisión que se alcanza en los estudios que analizan la eficacia de los agentes biológicos, lleva a plantearse cuándo es el momento oportuno de introducir estos agentes en el tratamiento de los pacientes con artritis reumatoide. El coste relativamente bajo de los fármacos convencionales produce un coste/beneficio que favorece el inicio con este tratamiento (especialmente el metotrexato). Se recomienda, casi de forma universal, iniciar el tratamiento con agentes biológicos ante el fallo de uno o más fármacos convencionales; sin embargo, al considerar otros aspectos de la enfermedad, como la discapacidad, los días de baja y la calidad de vida de los pacientes, no existe un consenso tan uniforme.

Los autores del presente trabajo comparan el inicio de un tratamiento para la artritis reumatoide con metotrexato frente al inicio con adalimumab junto con metotrexato. El trabajo comprende 2 fases: una primera de 26 semanas, en que los pacientes eran aleatorizados a recibir metotrexato, o adalimumab más metotrexato, al final de cuyo periodo los pacientes que habían entrado en remisión de la enfermedad (definido por una puntuación en la escala DAS28 <3,2) fueron aleatorizados a continuar en monoterapia con metotrexato, a continuar con adalimumab más metotrexato, o a retirar adalimumab y continuar en monoterapia con metotrexato; por otra parte, los pacientes que no alcanzaban el objetivo de remisión, continuaban de forma abierta, no ciega, con metotrexato más adalimumab, o se añadía adalimumab al tratamiento con metotrexato, completándose un seguimiento de 78 semanas.

Una proporción significativamente mayor de pacientes que iniciaron el tratamiento con adalimumab más metotrexato alcanzaron mejores resultados clínicos (el 53 frente al 30%), funcionales (el 45 frente al 33%) y radiográficos (el 87 frente al 72%), comparado con los pacientes que recibían monoterapia con metotrexato, en la semana 26. En los pacientes que no habían alcanzado el objetivo de remisión clínica, la adición de adalimumab igualó sus resultados con los de los pacientes que desde el inicio seguían un tratamiento con adalimumab más metotrexato, aunque en la semana 76 presentaban peores resultados radiográficos (el 86 frente al 72%).

Según los autores, es poco probable que estos resultados modifiquen la pauta habitual de iniciar el tratamiento de la artritis reumatoide con fármacos modificadores convencionales, aunque se demuestre que las lesiones radiográficas irreversibles, que posteriormente van a facilitar la aparición de discapacidades, aparecen más frecuentemente en los pacientes en monoterapia con fármacos convencionales. Sin embargo, este trabajo destaca la necesidad de monitorizar estrechamente a los pacientes con artritis reumatoide, en un periodo de 6 meses, para conseguir la remisión antes de modificar el tratamiento, plazo que desgraciadamente se suele sobrepasar ampliamente en la práctica habitual en nuestro medio. En las condiciones habituales de los sistemas de salud, el objetivo continuará siendo diagnosticar precozmente las artritis crónicas y el inicio de un tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad, evitando así demoras injustificadas.

Kavanaugh A, Van Vollenhoven RF, Fleischmann R, Emery P, Sainsbury I, Florentinus S, et al. Testing treat-to-target outcomes with initial methotrexate monotherapy compared with initial tumor necrosis factor inhibitor (adalimumab) plus methotrexate in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2018; 77: 289-292.

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