Recomendaciones sobre el uso del metotrexato

• El metotrexato es el fármaco inmunomodulador utilizado como base para el tratamiento de la artritis reumatoide.
• Existe una amplia disparidad en las pautas de inicio de la medicación, así como en el ajuste de las dosis durante la evolución de la enfermedad.

Aunque el metotrexato es ampliamente utilizado para el tratamiento de algunas enfermedades reumáticas, especialmente la artritis reumatoide, existen multitud de pautas de inicio y de dosificación. Recientemente se ha publicado un documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología, con recomendaciones para su empleo en esta enfermedad. Aunque no existe un consenso estricto sobre la dosis de inicio, que varía entre 10 y 15 mg semanales, ésta no debería ser inferior a 10 mg. Parece razonable iniciar el tratamiento con 4 comprimidos de 2,5 mg, en una sola toma, una día fijo a la semana, asociados a 5 mg de ácido fólico tomados a las 24 horas, en pacientes adultos con normopeso y sin comorbilidad renal o hepática, e ir subiendo paulatinamente la dosis si el paciente lo tolera, no aparece toxicidad y no existe un adecuado control de la enfermedad (valorada por el índice de actividad de la enfermedad DAS-28 superior a 2,6).

Según estas recomendaciones, la vía de administración (oral o parenteral) debe consensuarse entre el médico y el paciente; aunque generalmente la vía oral es más cómoda (y resulta más barata), hay que tener en cuenta que la vía parenteral (subcutánea, y menos frecuentemente intramuscular) facilita el cumplimiento, evita molestias gastrointestinales con las dosis elevadas, y supone además una mayor biodisponibilidad, por lo que debería comprobarse la administración parenteral antes de establecer que el metotrexate no resulta eficaz en un paciente determinado. El cambio de la vía oral a la parenteral se suele establecer ante la presencia de molestias gastrointestinales (normalmente, por encima de 15-20 mg la tolerancia es escasa), o bien por falta de respuesta, dado que, como se ha indicado, la vía parenteral aumenta la biodisponibilidad y facilita el cumplimiento. El cambio de la vía parenteral a la oral se hace normalmente a petición del paciente, preferentemente si está bien controlado. Si la dosis semanal es igual o inferior a 15 mg, se mantiene la misma dosis al cambiar a la vía oral; en cambio, si las dosis es superior a 20 mg, puede necesitarse una mayor cantidad de fármaco oral, dada su menor biodisponibilidad.

Una vez iniciado el tratamiento, es adecuado realizar un estrecho control del paciente, tanto clínico como analítico (con reactantes de fase aguda, hemograma y bioquímica con parámetros de función hepática renal) cada 30-45 días mientras se esté incrementando la dosis, y en el caso de que no se consiga el objetivo de control (índice DAS-28 <2,6), incrementar progresivamente la dosis hasta alcanzar los 20-25 mg en unas 8-12 semanas. Si se consigue que el paciente permanezca en remisión durante más de 6 meses, se puede reducir lentamente la dosis (2,5-5 mg cada trimestre o semestre), preferentemente manteniendo la vía de administración, aunque cuando la dosis sea baja (10-15 mg), se puede cambiar de la vía parenteral a la oral, salvo deseo contrario del paciente.

Además de estas recomendaciones, el documento hace hincapié en el riesgo gastrointestinal asociado al empleo de antiinflamatorios, el riesgo cardiovascular elevado y la coexistencia de un sistema inmune defectuoso, por lo que se debería ser muy estricto en todas las medidas de control y en el cumplimiento del programa de vacunación del adulto recomendado en cada caso.

Tornero J, Ballina FJ, Calvo J, Caracuel MA, Carbonell J, López RA, et al. Recomendaciones para el uso de metotrexato en la artritis reumatoide: incremento de dosis y vía de administración. Reumatol Clin. 2015; 11(1): 3-8.

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