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Hemorragias cerebrales a distancia por trombólisis

La trombólisis ha cambiado el manejo asistencial de los pacientes con infarto cerebral, hasta el punto de que ha supuesto una verdadera revolución médica: no sólo ha mejorado el pronóstico funcional de los pacientes tratados con ella, sino que además ha permitido desarrollar las necesarias unidades de ictus, que constituyen la base sobre la que se sustenta el manejo asistencial óptimo para la fase aguda de la enfermedad cerebrovascular.

La principal complicación de la trombólisis es la hemorragia. Sin embargo, existen pocos estudios que analicen los factores pronóstico de la hemorragia en los pacientes sometidos a trombólisis. En el trabajo que aquí nos ocupa se analizan la frecuencia, la presentación clínica, las características radiológicas y el pronóstico de los pacientes que sufren hematomas cerebrales a distancia tras haber sido sometidos a trombólisis intravenosa con r-tPA (activador tisular del plasminógeno recombinante), a partir de la experiencia de los pacientes tratados con terapia trombolítica en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, uno de los centros de referencia en Cataluña para este tipo de patología.

Los autores revisaron de forma retrospectiva una base de datos prospectiva sobre los pacientes consecutivos tratados con trombólisis entre 1999 y 2008; desde 1999 hasta 2003 se utilizaron los criterios de inclusión del estudio ECASS-2 y a partir de 2004 los criterios de inclusión del estudio SIST-MOST. A todos los pacientes se les realizó una tomografía computarizada (TC) de control dentro de las primeras 36 horas tras el inicio de los síntomas. Las complicaciones hemorrágicas cerebrales se clasificaron en infarto hemorrágico de tipo 1 y 2 (IH-1/IH-2) y hemorragia cerebral parenquimatosa de tipo 1 y 2 (HP-1/HP-2). Los hematomas cerebrales a distancia se definieron como la presencia de cualquier lesión hemorrágica extraisquémica detectada en la TC de control. Se definió el pronóstico como favorable cuando la puntuación en la escala de Rankin a los 3 meses era de 0-1 (es decir, el paciente no presentaba limitación funcional).

Los autores trataron a 210 pacientes con una edad media de 67,6 ± 12,4 años; el 56% de ellos eran hombres. La mediana de puntuación de la escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) al ingreso fue de 14. Los pacientes con hematomas cerebrales a distancia (n= 7) tenían una edad media de 72,4 ± 7,5 años y el 43% eran hombres. La mediana de puntuación en la NIHSS inicial en este subgrupo fue de 15. Tres pacientes presentaron una hemorragia cerebral remota multifocal, tres tenían una hemorragia única y el otro paciente tenía una hemorragia remota asociada a una hemorragia cerebral de tipo 2 (HP-2). Las hemorragias remotas fueron de localización lobar en 6 pacientes y en el tronco cerebral en 1 paciente, y fueron sintomáticas en 5 pacientes y asintomáticas en 2. El pronóstico fue desfavorable en todos los pacientes, y 4 de ellos (57%) fallecieron.

En conclusión, los autores destacan que las hemorragias cerebrales a distancia después de la trombólisis intravenosa son una complicación infrecuente, que afecta al 3,03% de su serie, suelen ser de topografía lobar y sintomáticas, y tienen un pronóstico uniformemente desfavorable.

 

Martínez-Hernández E, Martínez-Ramírez S, Delgado-Mederos R, et al. Remote cerebral hematomas in patients treated with intravenous rt-PA. J Neurol. 2010; 257: 1.062-1.066.

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