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Acerca del síndrome de Cushing subclínico

  • El hipercortisolismo subclínico es la alteración hormonal más común en pacientes con incidentaloma suprarrenal funcionante.
  • Los pacientes con síndrome de Cushing subclínico no presentan los estigmas clásicos de hipercortisolismo, pero muestran una alta prevalencia de obesidad, hipertensión y diabetes tipo 2.
  • El diagnóstico es un reto para los médicos, y el tratamiento indicado sigue siendo un tema muy debatido.

En los últimos años estamos asistiendo a un aumento del interés por el diagnóstico y tratamiento del síndrome de Cushing subclínico. Este síndrome se define como una elevación en los niveles de cortisol y adrenocorticotropina (ACTH) independientes, sin fenotipo cushingoide y que puede ser observado en pacientes con un adenoma suprarrenal detectado de forma incidental. Los pacientes con síndrome de Cushing subclínico no tienen los estigmas clásicos de hipercortisolismo, pero presentan una alta prevalencia de obesidad, hipertensión y diabetes tipo 2.

El trabajo de Kim et al., que mereció un editorial en la revista Endocrinology and Metabolism, es un estudio retrospectivo realizado en un hospital asiático con una cohorte de 268 pacientes con incidentaloma suprarrenal diagnosticado. Los resultados demuestran que la mayoría de los incidentalomas suprarrenales (81,3%; n= 218) eran tumores no funcionantes. De los 50 pacientes con tumores funcionantes (18,7%), 19 (7,1%) fueron diagnosticados de síndrome de Cushing subclínico, 9 (3,4%) de síndrome de Cushing, 12 (4,5%) de aldosteronismo primario y 10 (3,7%) de feocromocitoma. Los tumores malignos (primarios y metastásicos) fueron poco frecuentes (0,7%; n= 2).

La prevalencia de diabetes tipo 2, hipertensión, índice de masa corporal alto, glucemia en ayunas elevada, hemoglobina glucosada y colesterol total elevados fue significativamente mayor en los pacientes con síndrome de Cushing subclínico que en los pacientes con tumores no funcionantes. En este estudio, el hipercortisolismo subclínico fue la alteración hormonal más común en pacientes con incidentaloma suprarrenal; además –y esto es lo realmente relevante desde el punto de vista clínico, tal como subrayan los autores–, se constató que incluso unos niveles límite, con una mínima elevación de los niveles de cortisol, pueden contribuir al desarrollo de trastornos metabólicos como la obesidad, la diabetes tipo 2, la hipertensión y la osteoporosis.

El diagnóstico de síndrome de Cushing subclínico constituye un reto para los médicos, ya que los niveles de cortisol pueden ser desde completamente normales hasta manifiestamente elevados, y además pueden variar en un mismo individuo. Por tanto, el diagnóstico de síndrome de Cushing subclínico a partir de puntos de corte arbitrarios en los niveles de secreción de cortisol conduce a errores de clasificación inevitables en algunos pacientes.

Según Kim et al., todos los pacientes con masas suprarrenales detectadas de forma incidental que vayan a ser sometidos a cirugía deberían someterse a pruebas para descartar el síndrome de Cushing subclínico y evitar una crisis suprarrenal en el postoperatorio. La mejor prueba de detección para descubrir la secreción de cortisol autónoma es la prueba de supresión con dexametasona en dosis bajas; los autores, sin embargo, prefieren emplear una dosis más alta de dexametasona (3 mg en lugar de 1 mg) para reducir los falsos positivos.

Que los pacientes con síndrome de Cushing subclínico deban ser sometidos o no a una adrenalectomía es una cuestión controvertida, pues aún no hay evidencias suficientes como para afirmar que el tratamiento quirúrgico de todos los pacientes con síndrome de Cushing subclínico sea la actitud más eficaz. Kim et al. recomiendan la cirugía en pacientes jóvenes (<50 años), en pacientes con ACTH plasmática suprimida y en pacientes con una historia reciente de aumento de peso, obesidad central, hipertensión, diabetes y osteopenia.

Frente a la mayoría de los estudios realizados hasta la fecha (de diseño retrospectivo y transversal, con tamaños muestrales pequeños, y heterogéneos en las características clínicas estudiadas), los autores señalan que es necesario llevar a cabo estudios prospectivos de calidad, con resultados a largo plazo, que permitan valorar la evolución natural de la enfermedad, las complicaciones y la importancia de los factores de riesgo cardiovascular, así como los efectos de las diferentes estrategias de manejo en cuanto a episodios cardiovasculares y mortalidad.

Actualmente está en marcha un estudio multicéntrico, aleatorizado, prospectivo y controlado para evaluar los efectos metabólicos a largo plazo de la adrenalectomía en pacientes coreanos con incidentalomas suprarrenales y síndrome de Cushing subclínico. Los hallazgos de este estudio permitirán una mejor comprensión de los efectos del tratamiento del síndrome de Cushing subclínico en estas alteraciones metabólicas. 

Kim B, Chun AR, Kim KJ, Jung CH, Kang SK, Kim CH. Clinical characteristics and metabolic features of patients with adrenal incidentalomas with or without subclinical Cushing’s syndrome. Endocrinol Metab (Seoul). 2014; 29(4): 457-463. Publicado online el 29 de diciembre de 2014. DOI: 10.3803/EnM.2014.29.4.457.

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