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Monitorización ambulatoria para diagnosticar la hipertensión refractaria

  • De todos los pacientes con hipertensión arterial, se estima que aproximadamente un 15% no logra un control adecuado de sus cifras a pesar del uso de, al menos, 3 fármacos antihipertensivos. Son los llamados hipertensos refractarios al tratamiento.
  • La monitorización ambulatoria de la presión arterial es una herramienta útil para el diagnóstico, el tratamiento, el seguimiento y el pronóstico de pacientes con hipertensión arterial resistente.
  • La realización de monitorización ambulatoria de la presión arterial permite una clasificación correcta en los 4 subgrupos establecidos de hipertensión: hipertensión resistente verdadera, hipertensión resistente a la bata blanca, hipertensión resistente controlada, e hipertensión resistente enmascarada.

La hipertensión refractaria se define como la incapacidad de alcanzar el objetivo de presión arterial (PA) a pesar del uso de 3 o más fármacos antihipertensivos en dosis plenas, entre ellos un diurético.

Se estima que casi el 13% de los pacientes hipertensos tratados tendrían este tipo de hipertensión, aunque este porcentaje no sería ajustado si hubiera un diagnóstico erróneo de hipertensión refractaria, debido a que el tratamiento implementado no es el correcto, por la falta de adherencia de los pacientes al tratamiento, o bien porque la toma de PA en la consulta no es la adecuada, en cuyo caso hablaríamos de hipertensión arterial seudorrefractaria.

Se ha comprobado que la variabilidad de las cifras de PA tiene una asociación directa con el desarrollo, la progresión y la severidad del daño orgánico y, por tanto, con el aumento del riesgo cardiovascular. Por ello, la determinación de la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) de 24 horas y la automedida de la PA (AMPA) por parte de los pacientes son métodos que deberían ser más habituales en nuestras consultas para poder evaluar esas fluctuaciones en las cifras de PA, poder descubrir la aparición de un posible daño orgánico subclínico y diferenciar entre hipertensión arterial resistente y seudohipertensión.

La detección de daño subclínico es un potente predictor de futuros eventos cardiovasculares, independientemente de la evaluación sistemática del riesgo vascular (score), añadiendo un riesgo adicional.

Los autores de este artículo plantean como objetivo destacar el valor de la MAPA y de los parámetros de la lesión subclínica de órgano diana en el diagnóstico de hipertensión resistente.

Realizan un estudio de cohortes, transversal y prospectivo, en pacientes remitidos desde atención primaria a las consultas de nefrología con el diagnóstico de hipertensión refractaria, definida en los pacientes en quienes la MAPA de 24 horas presentaba valores >140/90 mmHg, a pesar del tratamiento con 3 fármacos antihipertensivos, incluido un diurético, y tras excluir la no adherencia al tratamiento y causas secundarias de hipertensión.

Los autores incluyeron en su estudio a pacientes mayores de 18 años no diagnosticados previamente de enfermedad cardiovascular, y realizaron la media de 3 determinaciones de PA en la consulta, una AMPA en el domicilio aportada por el paciente y 2 MAPA: una basal y otra realizada tras las modificaciones en el tratamiento.

Asimismo, los autores realizaron una búsqueda sistemática de lesión de órgano diana mediante el cálculo del filtrado glomerular a través del MDRD-4, un análisis de orina para la detección de microalbuminuria en una muestra aislada, un electrocardiograma y un ecocardiograma para el estudio de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, una medición del índice tobillo-brazo para la valoración de la arteriopatía periférica, y un fondo de ojo para el cribado de la retinopatía hipertensiva. También registraron el uso de fármacos antihipertensivos antes y después de la MAPA y los cambios en la medicación realizados tras ella.

De esta forma, pudieron comprobar que desde atención primaria fueron derivados un total de 112 pacientes con diagnóstico de probable hipertensión refractaria, confirmado mediante MAPA en sólo el 61,6%.

Respecto a la aparición de una lesión de órgano diana, la hipertensión refractaria se asoció a una lesión subclínica de órgano diana; un 84% de los pacientes presentaba microalbuminuria, el 44,9% una enfermedad renal crónica en estadio 3 con un filtrado glomerular medio de 59 mL/min, el 56,5% hallazgos ecocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda, el 64% retinopatía hipertensiva y el 24,6% un índice tobillo-brazo patológico.

En relación con los fármacos hipotensores, los autores constataron que el 46,3% tomaba tratamiento antihipertensivo combinado con 3 fármacos, el 43,5% con 4 fármacos y el 10,1% con 5 fármacos.

Tras la realización de MAPA y el reajuste del tratamiento, los autores consiguieron un cambio en el patrón circadiano a patrón dipper en el 97% de los pacientes refractarios y en el 100% de los seudorrefractarios, así como una disminución de 0,93 fármacos en los pacientes con hipertensión refractaria y de 0,47 fármacos en los seudorrefractarios.

Según los autores, el presente estudio pone de manifiesto que los pacientes hipertensos refractarios presentan una mayor afectación cardiovascular, así como una mayor lesión de órgano diana, sobre todo ligada a la microalbuminuria. Igualmente, comentan que en su estudio 4 de cada 10 pacientes diagnosticados de hipertensión refractaria realmente se comprueba que no lo son tras la realización de la MAPA, por lo que puede ser la prueba recomendada para el diagnóstico de hipertensión verdadera, además de permitir reajustar el tratamiento médico en cada paciente.

Finalmente, los autores añaden que la búsqueda sistemática de un daño de órgano diana, especialmente relacionado con la albuminuria, es una herramienta sencilla y barata, con un alto valor predictivo (85%), y considerando en su conjunto la microalbuminuria, la hipertrofia ventricular izquierda y la retinopatía, el valor predictivo de la hipertensión refractaria asciende a un 95%, por lo que podría ser de utilidad en circunstancias en las que es necesario priorizar la realización de MAPA.

Poveda M, Del Pino M, Alarcón R, Rodelo C, Parrón T. El valor de la MAPA y de los parámetros de lesión subclínica de órgano diana en el diagnóstico de hipertensión refractaria. Nefrologia. 2019; 39(1): 67-72.

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