Recomendaciones para la prevención secundaria del ictus en pacientes hipertensos

  • Se estima que aproximadamente un 70% de los pacientes que han sufrido un ictus son hipertensos.
  • La relación de la elevación de la presión arterial con el riesgo de morbimortalidad vascular es continua a partir de unos niveles >115/75 mmHg.
  • En la mayoría de los pacientes neurológicamente estables es razonable reiniciar el tratamiento antihipertensivo después de las primeras 24 horas desde el inicio de un ictus.

El ictus sigue siendo a día de hoy una de las principales causas de muerte y discapacidad física en el mundo. Es la primera causa de muerte en las mujeres y la tercera en los hombres de la población española; la hipertensión arterial es el factor de riesgo modificable con mayor impacto, tanto para la prevención primaria como para la prevención de la recurrencia de un nuevo ictus.

Un paciente que ha sobrevivido a un ictus tiene una alta probabilidad de desarrollar un nuevo episodio vascular, no sólo en el territorio cerebral, sino también coronario.

Múltiples estudios abordan aspectos de la prevención del ictus, en los que se destaca la importancia de una correcta identificación de los factores de riesgo y se insiste en la necesidad de adoptar modificaciones en el estilo de vida y de alcanzar un estricto control de la presión arterial (PA), los niveles de colesterol y glucosa, además del tratamiento antitrombótico o de la intervención quirúrgica endovascular sobre la arteria carótida cuando sea necesario, lo que ayudaría a reducir el riesgo de recurrencia de ictus.

El riesgo de ictus se reduce al disminuir las cifras de PA y mantenerlas dentro de unos niveles recomendados. Aunque las cifras de PA objetivo no se han establecido formalmente, la recomendación de tratamiento actual es alcanzar unos valores <140/90 mmHg.

El artículo comentado revisa las últimas evidencias de ensayos clínicos, metaanálisis, revisiones sistemáticas y guías sobre el tratamiento antihipertensivo y la prevención secundaria del ictus isquémico, con la intención de establecer unas recomendaciones prácticas para los profesionales de la salud.

Según las guías de la American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) y las guías europeas para el tratamiento de la hipertensión arterial, el inicio del tratamiento antihipertensivo después de sufrir un ictus o un accidente isquémico transitorio está indicado en los pacientes que, sin seguir tratamiento previo, presentan cifras de PA sistólica (PAS) >140 mmHg y >90 mmHg de PA diastólica (PAD). Si los pacientes presentasen cifras de PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg, iniciar el tratamiento tendría un beneficio incierto.

Los pacientes que previamente al ictus ya recibían tratamiento antihipertensivo deberán reiniciarlo, tanto para prevenir un ictus recurrente como para la prevención de otros episodios vasculares.

La PA está elevada en la mayoría de los pacientes en la fase aguda del ictus y desciende espontáneamente de forma habitual. Se desconoce el momento óptimo para comenzar el tratamiento, aunque en general se recomienda evitarlo en la fase inicial de mayor inestabilidad hemodinámica, excepto en determinadas situaciones, como en los tratamientos fibrinolítico o endovascular, en que se recomienda que la PA descienda por debajo de 185/110 mmHg, en caso de una elevación importante de la PA (PAS ≥220 mmHg y/o PAD ≥120 mmHg) o cuando existan complicaciones vitales asociadas, en que sea necesario un tratamiento precoz de la hipertensión.

Respecto a los fármacos antihipertensivos óptimos para la prevención secundaria del ictus, no existe evidencia para recomendar uno sobre otro, ya que cualquier antihipertensivo puede ser adecuado para la prevención del ictus, siempre que las cifras de PA se reduzcan eficazmente.
Entre los fármacos que han demostrado beneficio en ensayos clínicos aleatorizados específicos o revisiones sistemáticas de datos se incluyen los diuréticos, los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, aunque en realidad la reducción de la PA es mucho más importante que la elección de agentes específicos utilizados para lograr este objetivo.

Los autores de esta revisión analizan el estudio Post-Stroke Antihypertensive Treatment Study sobre prevención secundaria del ictus, en el que se comparó la monoterapia con indapamida en dosis de 2,5 mg/día frente a placebo, y se consiguió una reducción de la incidencia de ictus mortal y no mortal de un 30%.

En el otro ensayo analizado, el estudio PROGRESS, realizado en pacientes con antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio con y sin hipertensión, se comparó la terapia con perindopril (4 mg/día) solo, en combinación con indapamida (2,5 mg/día) o placebo. Tras un seguimiento medio de 3,9 años, el grupo de pacientes tratados con la combinación de perindopril más indapamida fue el que presentó una disminución mayor de las cifras de PA y tenían un riesgo de ictus significativamente menor que los pacientes que recibieron placebo.

En la revisión que realizan los autores de distintos metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, el tratamiento antihipertensivo redujo el ictus recurrente, el ictus incapacitante o mortal y la muerte vascular, con una relación lineal entre el grado de reducción de la PA y la magnitud de la reducción del riesgo en eventos cerebrovasculares y cardiovasculares recurrentes.

Al comparar distintos fármacos en pacientes que han sufrido un ictus, un metaanálisis de 15 ensayos aleatorizados demostró que sólo los IECA y los diuréticos redujeron significativamente, frente a placebo, los episodios recurrentes de ictus, mientras que en la comparación entre fármacos en la prevención del ictus recurrente ninguno mostró diferencias significativas respecto a otros.

En un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados de fármacos antihipertensivos, realizado entre 1999 y 2014 en adultos, y con ictus como resultado primario o secundario, tras analizar 17 estudios con 251.853 sujetos, se concluyó que, entre las diferentes clases de antihipertensivos, los bloqueadores de los canales de calcio fueron más eficaces en la reducción de la incidencia a largo plazo de ictus, incluidos los pacientes diabéticos, mientras que los bloqueadores beta se asociaron a un riesgo significativamente mayor de ictus.

Por otra parte, los ensayos clínicos han mostrado que diversos fármacos antihipertensivos producen una reducción en la recurrencia del ictus y otros episodios cardiovasculares, y que la magnitud de la reducción en el riesgo de ictus estaba relacionada con la reducción de la PAS, aunque el umbral más bajo de PA que produce el mayor beneficio en la prevención secundaria del ictus no ha sido definitivamente demostrado.

Las últimas guías del American College of Cardiology y la AHA de 2017 establecen que en los pacientes que han padecido un ictus o un accidente isquémico transitorio podría ser razonable conseguir una reducción de la PA por debajo de 130/80 mmHg (grado de recomendación IIb; nivel de evidencia B).

Un aumento de la presión del pulso con una PAD <70 mmHg debe alertar al clínico sobre la necesidad de reducir lentamente la PA y evitar la hipotensión ortostática.

Los autores recuerdan qué aspectos se deben tener en cuenta a la hora de decidir sobre la intensificación del tratamiento en estos pacientes, como los valores de PA obtenidos mediante monitorización ambulatoria, la variabilidad de la PA o la existencia de una estenosis carotídea extracraneal bilateral >70%, en la que una excesiva reducción de la PA incrementa el riesgo.

Por último, se recuerda que la AHA/ASA ha definido una serie de ítems como salud cerebral óptima en adultos, como ser no fumador, mantener una actividad física adecuada, mantener un índice de masa corporal <25, realizar una dieta cardiosaludable, tener una PA no tratada <120/<80 mmHg, un colesterol plasmático no tratado <200 mg/dL y una glucemia basal <100 mg/dL.

Sierra C, Castilla L, Masjuan J, Gil A, Álvarez J, Egocheaga MI, Armario P; en representación del Grupo de Estudio sobre Hipertensión y Cerebro (GEHYC) de la Sociedad Española de Hipertensión Arterial (SEHLELHA). Recomendaciones sobre el tratamiento de la hipertensión arterial en la prevención secundaria del ictus isquémico. Rev. Hipertensión y Riesgo Vascular. 2018; 35(4): e11-18.

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