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¿Triple terapia de inicio en la hepatitis C?

- La inclusión de los fármacos inhibidores de las proteasas incrementa significativamente el porcentaje de pacientes que logran una respuesta viral sostenida.

Los inhibidores de las proteasas son fármacos con una actividad antiviral directa (AAD) que actúan sobre las proteasas, en este caso del virus de la hepatitis C (VHC). La combinación de estos fármacos con interferón pegilado (IFN-P) y ribavirina (R) incrementa de forma muy marcada la eficacia del tratamiento antiviral en pacientes previamente no tratados (naive) con hepatitis crónica por VHC causada por el genotipo 1, con un incremento de la respuesta viral sostenida (RVS) del 40 al 70% con esta triple terapia. Los principales inconvenientes de los fármacos con AAD son la aparición de resistencias virales (que dificulta las opciones terapéuticas futuras), el mayor riesgo de complicaciones y el mayor coste del tratamiento.

Los inhibidores de las proteasas pueden emplearse tras una fase previa de tratamiento combinado de 4 semanas (periodo lead-in) con IFN-P y R, aunque esta estrategia no está exenta de controversia. Boceprevir y telaprevir son los dos únicos fármacos con AAD disponibles en la actualidad, y sólo boceprevir está indicado con una fase previa de 4 semanas de tratamiento combinado con IFN-P y R. La duración de la triple terapia con AAD es diferente con cada fármaco, de 12 semanas con telaprevir y de 24 o 48 semanas con boceprevir (en este segundo caso, sin embargo, boceprevir se añade a partir de la semana 4 de tratamiento). La opción de la triple terapia sin fase previa permite acortar la duración del tratamiento, aunque aumenta el riesgo de aparición de efectos adversos. Los argumentos a favor de efectuar una fase previa con tratamiento doble son tres: 1) los pacientes con una respuesta virológica rápida (RVR) no necesitarían la adición de un AAD; 2) la triple terapia sería discutible en pacientes con mala respuesta al IFN-P (descenso de la carga viral <1 log10), y 3) en los pacientes con mala tolerancia a IFN-P la dosis podría ajustarse durante esta fase. Por su parte, el principal argumento para desaconsejar una fase previa de tratamiento es que los estudios realizados hasta la fecha no han demostrado que ello suponga una ventaja clara y eficaz desde el punto de vista virológico.

Foster GR, Serfaty LD. Triple combination treatment for chronic hepatitis C with protease inhibitors, pegylated interferon and ribavirin: "Lead-in or no lead-in". Liver International 2011. DOI:10.1111/j.1478-3231.2011.02717.

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