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Trasplante de progenitores hematopoyéticos en pacientes de más de 60 años

- Una mayor edad no se asociaba forzosamente a un peor resultado

- Incluso cuando se consideran los índices de supervivencia para los pacientes de más de 70 años, los resultados son alentadores

Algunas neoplasias hematológicas como las leucemias mieloblásticas y los síndromes mielodisplásicos afectan con mayor frecuencia a pacientes de más de 60 años de edad; a ello cabe añadir que la edad media de la población se ha ido incrementando en los últimos años. Esta conjunción hace que uno de los recursos terapéuticos más eficaces, pero también más tóxicos, de los que dispone la hematología –el trasplante de progenitores hematopoyéticos– no se utilice con la misma facilidad en los pacientes de más edad que en los más jóvenes.

Ciertamente, los regímenes de acondicionamiento pretrasplante, administrados con la intención de reducir la carga tumoral, pueden tener toxicidad sobre diferentes órganos, lo que frena su aplicación en pacientes de mayor edad, que es probable que presenten un estado general más frágil y sufran otras enfermedades (comorbilidad). Sin embargo, uno de los principales efectos terapéuticos del trasplante de progenitores hematopoyéticos consiste no sólo en la administración de unos regímenes antitumorales intensivos, sino también en el efecto que el «órgano» trasplantado, en este caso los progenitores de la sangre periférica y las diferentes estirpes celulares a las que darán origen, pueden acabar ejerciendo sobre el tumor, lo que se conoce como el efecto del injerto contra la leucemia. ¿Y cómo puede aprovecharse este efecto en pacientes que a priori tal vez no sean candidatos óptimos para recibir un trasplante de progenitores? Pues reduciendo el acondicionamiento, pasando de unos regímenes muy mieloablativos, como los que se emplean en pacientes jóvenes, a regímenes de acondicionamiento que puedan ser mejor tolerados por un organismo de mayor edad y quizá sujeto a comorbilidades. Es lo que se conoce como acondicionamiento no mieloablativo, en el que la efectividad del trasplante se confía más al efecto de las células inmunes de lo trasplantado que a la reducción previa de la celularidad maligna con los citostáticos (que, sin embargo, siguen administrándose antes del trasplante).

En la serie que aquí se comenta, constituida por un total de 372 pacientes y que resume la experiencia de 10 años en uno de los centros de trasplante con más experiencia en el mundo, en Seattle, el acondicionamiento se hizo en la mayoría de casos con fludarabina más irradiación corporal total.

De los 372 pacientes, 218 tenían entre 60 y 64 años, y 121 entre 35 y 69. Se llegaron a trasplantar 33 pacientes que tenían de 70 a 75 años. La media de edad fue de 64 años. Cuanto mayor era la edad, más frecuente era que la indicación para el trasplante de progenitores fuera una leucemia aguda o un síndrome mielodisplásico. De hecho, las principales indicaciones para el trasplante fueron la leucemia aguda mieloide/mielodisplasia, los linfomas y el mieloma múltiple. Cabe señalar que en la serie no había pacientes con limitaciones graves de la función cardiaca, respiratoria o hepática ni con índices de performance status (Karnofsky) inferiores al 50%. Se prestó especial atención a los índices de comorbilidad. El principal objetivo del estudio era obtener una valoración de la supervivencia global y de la supervivencia libre de la enfermedad hematológica que había llevado a realizar el trasplante.

¿Qué pudo observarse? En primer lugar, que en el momento de valorar los resultados, al cabo de 2 años de iniciar el proceso de trasplante, el 36% de los pacientes seguían vivos, y que las tasas de recaída de la enfermedad hematológica fueron del 33% al año y del 41% a los 5 años. En segundo lugar, que la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión fueron del 35 y del 32%, respectivamente. Y por último, que globalmente la principal causa de muerte en este grupo de pacientes fueron las recaídas y la progresión de la enfermedad hematológica; las muertes no debidas a estas dos causas se debieron a infecciones, enfermedad del injerto contra el huésped y fracaso multiorgánico.

El análisis por grupos de edad reveló, sorprendentemente y en contra de lo que parecería lógico, que una mayor edad no se asociaba forzosamente a un peor resultado. Tanto la mortalidad no relacionada con la enfermedad como el porcentaje de recaídas a los 5 años fueron similares, de en torno al 40%. El porcentaje de pacientes que continuaban en remisión completa también fue similar en los tres grupos de edad, de alrededor del 40%. Y la supervivencia global a los 5 años fue del 38, el 33 y el 25% para cada grupo de pacientes.

Esto en cuanto a los resultados globales del estudio. Respecto a las complicaciones, la incidencia de enfermedad del injerto contra el huésped (en sus variantes aguda y crónica), el número de episodios infecciosos no bacterianos, las tasas de hospitalización y los rechazos del implante también fueron similares para los tres grupos de pacientes. En definitiva, lo que sí contribuía directamente a una peor evolución era el índice de comorbilidades y el riesgo propio asociado a la enfermedad hematológica. Sin embargo, independientemente de la edad, una supervivencia a los 5 años del 23% para los pacientes con unos índices elevados de comorbilidad y gravedad de la enfermedad y del 69% para los pacientes con un valor bajo para estos índices no deja de ser un resultado muy positivo. Incluso cuando se consideran los índices de supervivencia para los pacientes de más de 70 años, los resultados son alentadores. Para afrontar sin tantas restricciones la posibilidad de realizar un trasplante de progenitores hematopoyéticos a pacientes con más de 60 años, seguramente harían falta estudios comparativos entre los resultados obtenidos con el trasplante en esta variedad poco mieloablativa y los logrados con los tratamientos convencionales. En este sentido, cabe mencionar que los autores de este trabajo ya han iniciado un estudio observacional longitudinal que tal vez contribuya a despejar algunas dudas.

Sorror ML, Sandmaier BM, Storer BE, Franke GN, Laport GG, Chauncey TR, et al. Long-term outcomes among older patients following nonmyeloablative conditioning and allogeneic hematopoietic cell transplantation for advanced hematologic malignancies. JAMA. 2011; 306: 1.874-1.883.

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