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Riesgos hemorrágicos del rivaroxabán en la insuficiencia renal

-Los nuevos anticoagulantes orales, como el rivaroxabán, basan su efecto en la inhibición directa del factor X activado de la coagulación.

-Entre sus ventajas cabe destacar su rapidez de acción y una dosificación fija, que no requiere ajustes con pruebas de laboratorio.

-El rivaroxabán puede utilizarse con seguridad en pacientes con insuficiencia renal moderada.

Los nuevos anticoagulantes orales, como el rivaroxabán, basan su efecto en la inhibición directa del factor X activado de la coagulación, a diferencia de las antivitaminas K clásicas (warfarina, acenocumarol), que actúan condicionando la síntesis de unos factores de la coagulación defectuosos. El principal campo de aplicación de estos nuevos anticoagulantes orales se ciñe por el momento a la prevención de los accidentes vasculares cerebrales de tipo trombótico en la fibrilación auricular de origen no valvular. Las principales ventajas de estos fármacos son su rapidez de acción y una dosificación fija, que no requiere ajustes mediante pruebas de laboratorio, como sucede con las antivitaminas K. Sin embargo, aún persisten algunas dudas sobre sus riesgos hemorrágicos, ya que no se dispone de antagonistas para estos anticoagulantes, a diferencia de lo que sucede con los anticoagulantes orales clásicos.

No es extraño encontrar en la bibliografía trabajos que analizan estos fármacos en situaciones difíciles, como el de Fox et al. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos de rivaroxabán en la fibrilación auricular de causa no valvular en pacientes con cierto grado de insuficiencia renal. Es sabido que la insuficiencia renal condiciona un riesgo hemorrágico. En este caso, si un paciente con fibrilación auricular debe ser anticoagulado para prevenir los accidentes trombóticos, tiene un doble riesgo hemorrágico, el derivado de los anticoagulantes y de su insuficiencia renal. ¿Cómo se comportan los nuevos anticoagulantes orales en esta situación? A tenor de este estudio, la respuesta es simple: no existe un mayor riesgo.

El estudio, doble ciego, se llevó a cabo sobre algo más de 14.000 pacientes que fueron distribuidos al azar para recibir tratamiento convencional con antivitaminas K o rivaroxabán. El 20% de los pacientes sufrían un grado moderado de insuficiencia renal, valorado por un aclaramiento de creatinina de 30 a 49 mL/min (los que tenían un valor inferior a 30 mL/min fueron excluidos). Estos pacientes tenían mayor prevalencia de insuficiencia cardiaca, antecedentes de vasculopatía periférica o de infarto de miocardio y una edad superior en comparación con los pacientes con una función renal más conservada. Los aleatorizados a recibir rivaroxabán recibieron este fármaco en una dosis inferior la que recibieron los que tenían una función renal normal, 15 mg/día en vez de 20. Al analizar la eficacia de los tratamientos, se observó que la tasa anual de accidentes vasculares cerebrales o embolias sistémicas fue del 1,71% en quienes recibieron rivaroxabán y del 2,16% en los que fueron tratados con warfarina. Cualquiera que fuera el tratamiento administrado, estas tasas eran más altas en el subgrupo de pacientes con función renal por debajo de 40 mL/min. Al analizar la seguridad de ambos tratamientos se constató que, aunque no hubo más hemorragias graves con rivaroxabán que con warfarina, estos accidentes eran más frecuentes en los pacientes con deterioro de la función renal. En los que tenían una función renal conservada, sin embargo, los casos de hemorragias críticas o mortales fueron inferiores con el tratamiento con rivaroxabán.

En definitiva, los pacientes con fibrilación auricular y un deterioro moderado de la función renal responden favorablemente a rivaroxabán, administrada en dosis de 15 mg/día, con una comparación favorable con los tratados con warfarina y unos resultados similares a los observados en los pacientes que recibieron una dosis de 20 mg/día. El número de hemorragias observadas con la reducción de la dosis de rivaroxabán fue similar al registrado en los pacientes tratados con warfarina y el número de hemorragias mortales fue inferior con rivaroxabán.

Fox KA, Piccini JP, Wojdyla D, Becker RC, Halperin JL, Nessel CC, et al. Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J. 2011; 32: 2.387-2.394.

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