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Controversias sobre los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV. En las guías hay que ver los algoritmos y el texto

- Los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV (DPP-IV) pueden ser una alternativa tras el fracaso o la falta de respuesta a la metformina en monoterapia.

- Según el texto de la guía ADA/EASD, los inhibidores de la DPP-IV tienen igual potencia que las sulfonilureas, la metformina o las glitazonas.

- Sin embargo, en los algoritmos y figuras de la guía ADA/EASD se señala que la potencia de los inhibidores de la DPP-IV es intermedia, mientras que la de las sulfonilureas y las glitazonas es alta.

Las recientes recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) se centran en un punto de vista clínico y consideran al paciente diabético como el eje fundamental a la hora de tomar decisiones en su tratamiento. Describen todos los fármacos que pueden emplearse y dan una serie de claves para ayudar a los médicos a optar por uno u otro, en función de las características del paciente, la seguridad y farmacocinética de los fármacos e, incluso, de su coste. La principal diferencia de la guía actual respecto a las ediciones previas es la inclusión de los inhibidores de la DPP-IV o gliptinas como segundo escalón del tratamiento; es decir, estos fármacos se consideran una alternativa a cualquiera de los otros antidiabéticos tras el fracaso o la falta de respuesta a la metformina en monoterapia.

No obstante, si se revisa detenidamente el texto de la guía ADA/EASD se constatan algunas contradicciones, que pueden considerarse una discriminación hacia el uso de las gliptinas. Así, mientras que en el texto se señala explícitamente que la metformina, las sulfonilureas, las glitazonas, el GLP-1 y los inhibidores de la DPP-IV tienen una eficacia similar para reducir la hemoglobina glucosilada (HbA1c), cercana al 1%, en la figura número 2 de la guía se destaca que la bajada de la HbA1c es «alta» con las sulfonilureas y las glitazonas, y sólo «intermedia» con los inhibidores de la DPP-IV.

Según parece, los datos recogidos en el texto de la guía sí están basados en los resultados de los ensayos clínicos recientes; en cambio, la tabla número 2, que debería ofrecer una síntesis del texto, no lo está. Es más, por si quedase alguna duda, en el texto se indica que la diferencia de resultados respecto a la HbA1c podría deberse a los distintos valores de partida para este parámetro, dado que, aunque estudios recientes revelan una efectividad similar (de ahí que se hayan introducido como alternativa en el segundo escalón del tratamiento), los estudios más antiguos, con sulfonilureas y glitazonas, se realizaron con diabéticos mal controlados, con unas cifras de partida de HbA1c muy superiores. Esta explicación se recoge de forma casi textual en el desarrollo de la guía, mientras que no aparece en las recomendaciones del resumen de la gráfica en cuestión.

El autor de este comentario se plantea la posibilidad de que la mayoría de los médicos sólo puedan leer las tablas resumen, y no todo el texto completo, en cuyo caso su visión podría ser bastante sesgada si sólo se valorase la eficacia; en cambio, en otro apartado se comentan otros aspectos como el coste y la eficiencia.

Scheen AJ. Controversy about the relative efficacy of dipeptidyl peptidase IV inhibitors. Diabetologia. 2012; 55(10): 2.856-2.857. DOI: 10.1007/s00125-012-2635-9. [Epub 2012 Jul 7]

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