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Diabetes, antidiabéticos y riñón

- El filtrado glomerular debe solicitarse, al menos anualmente, a todos los pacientes con diabetes.

- Si el filtrado glomerular es menor de 45 mL/min, ha de reducirse la dosis de metformina. Si existen otras comorbilidades, la metformina debe suspenderse. Asimismo, deben suspenderse la mayoría de las sulfonilureas.

- La linagliptina apenas se elimina por vía renal; por tanto, puede utilizarse en casos de lesión renal sin modificar la dosis. Saxagliptina y sitagliptina deben administrarse en dosis más bajas ante filtrados inferiores a 40 mL/min.

En la progresión de la diabetes pueden verse afectados los llamados órganos diana: cerebro, corazón y riñón. En muchos casos (en uno de cada dos, según el famoso UKPDS) este daño ya está presente desde el mismo momento del diagnóstico de la diabetes. Por tanto, la detección de posibles complicaciones ha de ser uno de los principales objetivos de todos los profesionales que tratamos pacientes con diabetes.

Entre la batería de pruebas que hay que solicitar en este grupo de pacientes está la determinación del filtrado glomerular y la microalbuminuria, que deberían controlarse al menos una vez al año, ya que el resultado de estas pruebas puede implicar modificaciones importantes en el tratamiento, o las dosis de éste, que reciben nuestros pacientes.

En el artículo de Zanchi et al. se hace una profunda revisión de los diferentes fármacos antidiabéticos y su relación con el funcionamiento renal, y se resumen las recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología. Además, se adjuntan dos tablas que resumen de forma esquemática las limitaciones y los beneficios de cada fármaco en pacientes diabéticos con daño renal.

Cuando el filtrado glomerular es menor de 60 mL/min, se modifica de forma importante la farmacocinética de la mayoría de antidiabéticos orales. En este sentido las sulfonilureas y las glinidas conllevan un mayor riesgo de hipoglucemias, y muchas de las sulfonilureas deberían retirarse.

La metformina, en ausencia de otras comorbilidades, puede mantenerse incluso ante filtrados inferiores a 45 mL/min, pero, eso sí, reduciendo la dosis. Sin embargo, si aparecen signos de deshidratación o se administra algún otro fármaco nefrotóxico (incluidos los contrastes para estudios radiológicos), la metformina ha de retirarse de forma inmediata.

En la insuficiencia renal moderada, las glitazonas pueden provocar mayor retención de agua y sodio, lo que puede ocasionar edemas e incluso insuficiencia cardiaca.

Los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 también alteran su farmacocinética de forma directa al descenso del filtrado glomerular. De todos ellos, la linagliptina es el único que puede administrarse sin modificar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Sitagliptina y saxagliptina también pueden utilizarse, pero en dosis inferiores a las habituales.

Por último, los análogos del péptido 1 semejante al glucagón están contraindicados en la insuficiencia renal de moderada a grave.

Zanchi A, Lehmann R, Philippe J. Antidiabetic drugs and kidney disease. Recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology. Swiss Medical Weekly. 2012; 142: w13629. Published 13 September 2012. Doi:10.4414/smw.2012.13629.

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