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Inducción e intubación de secuencia rápida

La inducción de la anestesia con una secuencia rápida permite la intubación en un solo minuto y se utiliza en pacientes con riesgo de broncoaspiración. El objetivo de esta técnica es minimizar el intervalo de tiempo entre la pérdida de reflejos protectores de la vía respiratoria y la intubación orotraqueal. 

La descripción original consiste en la administración de una fracción inspirada de oxígeno elevada, la inyección rápida de una dosis intravenosa predeterminada de tiopental seguida de succinilcolina, la aplicación de una presión sobre el cartílago cricoides y evitar la ventilación con presión positiva.

Los autores del artículo de revisión que aquí se comenta analizan las controversias en relación con esta técnica, que se considera de elección en los pacientes con el estómago lleno.

El hipnótico ideal debería tener un inicio de acción rápido para conseguir la pérdida de conciencia, lograr unas buenas condiciones de intubación, con pocas alteraciones hemodinámicas, y atenuar la respuesta simpática de la laringoscopia directa. El tiopental fue el primer fármaco que se describió para este uso (1970), aunque se han realizado estudios con ketamina, midazolam, etomidato y propofol. El etomidato es el fármaco de elección en pacientes con inestabilidad hemodinámica, ya que produce menos hipotensión que el propofol o el tiopental. El propofol proporciona mejores condiciones de intubación, por sus efectos para suprimir los reflejos faríngeos y laríngeos.

Los opioides como el fentanilo no se recomiendan en la inducción de secuencia rápida porque tienen un inicio de acción lento y sus efectos son prolongados. Sus principales ventajas son que disminuyen la respuesta hemodinámica de la laringoscopia, mejoran las condiciones de intubación y permiten reducir las dosis de agentes hipnóticos, y sus inconvenientes que pueden producir rigidez y depresión respiratoria si existen problemas con la intubación. La lidocaína también atenúa la respuesta hemodinámica de la laringoscopia y disminuye el dolor de la inyección del propofol.

La dosis recomendada de succinilcolina es de 1 mg/kg, pero si se utiliza un relajante muscular no despolarizante para prevenir las fasciculaciones hay que aumentarla a 1,5 mg/kg. Aunque se empleen dosis más elevadas no se consigue disminuir los 60 segundos que son necesarios para producir la parálisis de las cuerdas vocales. La precurarización consiste en la administración de un relajante muscular no despolarizante 3 minutos antes de administrar la succinilcolina. Esto disminuye la incidencia de fasciculaciones, mialgias y otros efectos adversos de la succinilcolina, pero puede producir debilidad y dificultad respiratoria mientras el paciente está despierto y resultar muy molesto.

Si se utiliza un relajante muscular no despolarizante hay que aumentar la dosis en la inducción para conseguir condiciones de intubación adecuadas en 60 segundos, lo que produce un bloqueo muy prolongado. La dosis de cebado consiste en administrar una décima parte de la dosis de relajante 3 minutos antes de la dosis de intubación; sin embargo, esta técnica puede causar los mismos problemas que la precurarización.

También se ha cuestionado la recomendación clásica de no emplear la ventilación con una mascarilla facial y presión positiva para evitar la insuflación gástrica y aumentar el riesgo de regurgitación. Las guías de práctica clínica de la Difficult Airway Society inglesa afirman que la ventilación manual con mascarilla facial no produce insuflación gástrica si la presión en la vía respiratoria no supera los 15 cm de H2O. Algunos expertos recomiendan la ventilación en pacientes con baja capacidad residual funcional, como obesos, embarazadas, pacientes pediátricos o enfermos críticos.

La presión cricoidea fue descrita por Sellick en 1961. Consiste en una presión en dirección posterior sobre el cartílago cricoides contra las vértebras cervicales para intentar ocluir el esófago y prevenir la regurgitación de fluido en la faringe. Se recomienda una presión de 10 N (1 kg) en el paciente despierto y de 30 N (3 kg) cuando pierde la conciencia. Algunos autores sostienen que esta maniobra dificulta la visión de la glotis con la laringoscopia directa y que no ha demostrado efectividad en disminuir el riesgo de broncoaspiración. Los trabajos publicados muestran resultados contradictorios, probablemente debido a la aplicación de una fuerza excesiva, en un momento inadecuado o por una compresión errónea sobre el cartílago tiroides.

La posición del paciente durante la inducción también es un aspecto sobre el que se ha discutido bastante. Algunos autores recomiendan la posición en V o semisentado con el tronco elevado 30º, ya que disminuye el riesgo de regurgitación por efecto de la gravedad, mientras que otros aconsejan la posición de Trendelemburg o con la cabeza por debajo de los pies, para que si se produce el vómito no entre en la tráquea.

Los autores de esta revisión concluyen que la diversidad de opiniones sobre la inducción e intubación de secuencia rápida ha dado lugar a una gran variabilidad en la práctica clínica. Para conseguir la unificación del tratamiento, se necesita realizar más estudios que aclaren todas estas incógnitas.

 

El-Orbany M, Connolly LA. Rapid sequence induction and intubation: current controversy. Anesth Analg. 2010; 110: 1.318-1.325.

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