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Tema 5. Un problema cotidiano en atención primaria. El paciente con EPOC y sus comorbilidades

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

  • Recordar la importancia y las consecuencias de la asociación entre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y otras enfermedades.
  • Diagnosticar y tratar precozmente dichas comorbilidades para conseguir una atención integral del paciente con EPOC.
  • Conocer las enfermedades cardiovasculares (ECV) más prevalentes en la EPOC y sospecharlas en las exacerbaciones, como probable origen de disnea o empeoramiento clínico.
  • Revisar el tratamiento de los pacientes con EPOC y detectar posibles interacciones con fármacos prescritos para otras patologías comórbidas.
  • Realizar una búsqueda activa de las comorbilidades frecuentes, como depresión, ansiedad, osteoporosis, cáncer de pulmón, etc., cuyo tratamiento puede mejorar la evolución de la EPOC.

Impacto de las comorbilidades en la salud del paciente con EPOC
Los pacientes con EPOC presentan comorbilidades con mayor frecuencia que la población general. Se define «comorbilidad» como el conjunto de patologías asociadas a una enfermedad principal; ésta puede ser una asociación causal (misma etiología), una complicación de la enfermedad, un proceso agudo intercurrente, etc.

La mejora asistencial de la EPOC y otras enfermedades crónicas ha contribuido a la prolongación de la esperanza de vida y, por tanto, al aumento de la prevalencia de pacientes pluripatológicos y cada vez más complejos.

La causa de la asociación entre EPOC y comorbilidades no se conoce con exactitud. La etiología parece ser múltiple (edad avanzada, tabaquismo, factores genéticos...), pero la que cobra más peso es la inflamación sistémica. La inhalación del humo del tabaco produce una inflamación del sistema respiratorio, dando lugar a cambios anatómicos locales (aumento del moco, disfunción ciliar, fibrosis de la vía respiratoria, destrucción parenquimatosa, etc.) y a la liberación de mediadores proinflamatorios, que conlleva un estado de inflamación sistémica que favorece el desarrollo de estas comorbilidades (figura 1).

TEMA 5 CURS MANEJO EPOC fig1TEMA 5 CURS MANEJO EPOC tbl1Existen diferentes índices para evaluar la comorbilidad asociada en la EPOC. El más utilizado es el índice de Charlson (tabla 1), una escala validada que valora el riesgo de mortalidad y su relación con enfermedades crónicas en estudios longitudinales. Está formado por 15 enfermedades crónicas, cuya puntuación varía según su gravedad. Su principal desventaja es que no incluye alguna de las patologías relacionadas con la EPOC, como la depresión o la anemia, que podrían influir en la evolución de esta enfermedad.

Las enfermedades que con mayor frecuencia se asocian a la EPOC son las siguientes: patología cardiovascular (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca [IC] o ictus), hipertensión, diabetes mellitus, insuficiencia renal, osteoporosis, enfermedades psiquiátricas (ansiedad y depresión), infecciones, deterioro cognitivo, anemia o neoplasias (sobre todo cáncer de pulmón) (tabla 2).

La presencia de enfermedades comórbidas en los pacientes con EPOC tiene una serie de consecuencias desfavorables:

  • Pacientes más complejos, de difícil manejo, lo que puede inducir errores en el diagnóstico y el tratamiento de las patologías; por ejemplo, el grado de disnea puede verse modificado por factores ajenos a la obstrucción, sobre todo por la obesidad y las cardiopatías.
  • Aumento de la prevalencia y la gravedad de las otras enfermedades con la evolución de la EPOC.
  • Disminución de la calidad de vida y mayor deterioro funcional.
  • Empeoramiento del pronóstico de la enfermedad: mayor riesgo de exacerbaciones e ingresos hospitalarios.
  • La mortalidad se incrementa, independientemente del grado de obstrucción, con el número de comorbilidades. Las principales causas de mortalidad en la EPOC leve-moderada son la enfermedad cardiovascular (ECV) y el cáncer de pulmón; en la EPOC grave lo es la insuficiencia respiratoria.
  • Incremento de los costes sanitarios: el coste individual de los pacientes con enfermedades crónicas se incrementa exponencialmente si presentan 2 o más comorbilidades.
  • Por todo ello, es imprescindible la búsqueda sistemática de enfermedades asociadas, ya que van a ser clave en la expresión clínica y el pronóstico de los pacientes. El objetivo es alcanzar una atención integral del paciente mediante un manejo clínico específico e individualizado.

«Y esta disnea, ¿de dónde viene?»EPOC y comorbilidades cardiovasculares
La ECV es una de las comorbilidades más importantes en la EPOC, con gran relevancia en su pronóstico. Es la principal causa de mortalidad en los pacientes con EPOC leve-moderada, junto con las neoplasias, y además un 30% de las exacerbaciones de la EPOC se producen por eventos cardiovasculares.

Los pacientes con EPOC tienen un riesgo de mortalidad secundaria a procesos cardiovasculares 2-3 veces mayor que los que no padecen esta enfermedad, independientemente de los factores de riesgo cardiovascular. El deterioro de la función pulmonar es, por sí mismo, un factor de riesgo de mortalidad cardiaca: por cada 10% de descenso en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, la mortalidad cardiovascular aumenta aproximadamente un 28%.

No queda claro si la relación entre la ECV y la EPOC se debe a un incremento de los factores de riesgo clásicos (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes, etc.) o se puede considerar la EPOC como un factor de riesgo independiente. Diversos estudios apoyan la importancia de la inflamación sistémica en la patogenia de la arteriosclerosis y la EPOC, aunque esta teoría no se ha confirmado.

Son muchas las patologías cardiovasculares asociadas a la EPOC, como la ECV (cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular), la IC, las arritmias, la tromboembolia pulmonar, etc., y todas ellas comparten un factor de riesgo común: el tabaquismo.
Las guías de práctica clínica recomiendan realizar una valoración global a todos los sujetos con un riesgo aumentado de presentar un evento cardiovascular, como los pacientes con EPOC.

Aparte del aumento de la mortalidad, la presencia de comorbilidades cardiovasculares en los pacientes con EPOC, y viceversa, supone un reto diagnóstico y de manejo clínico. A veces es difícil diferenciar el origen del empeoramiento de la disnea en los pacientes con EPOC y otras comorbilidades cardiovasculares, ya que la sintomatología es similar. Es importante realizar una anamnesis y una exploración minuciosas, sobre todo en las exacerbaciones de las EPOC sin un factor desencadenante aparente, ya que cualquier patología cardiovascular podría estar detrás del origen de la disnea o del empeoramiento clínico.

Cardiopatía isquémica
Múltiples estudios han demostrado la fuerte asociación entre la EPOC y la enfermedad arterial coronaria. El estudio ECCO reconoció la presencia de una enfermedad coronaria en un 17% de los pacientes, y un 9% tenía el antecedente de infarto de miocardio. Se estima que los pacientes con EPOC tienen un riesgo 2-5 veces superior de presentar una cardiopatía isquémica que los pacientes sin esta enfermedad. Además, el riesgo de sufrir un evento isquémico aumenta en las semanas posteriores a una exacerbación de la EPOC.

Esta asociación predomina en la población de mayor edad, por lo que es importante tener un mayor conocimiento sobre el manejo integrado de ambas enfermedades y las posibles interacciones medicamentosas.

Las guías clínicas no aportan recomendaciones específicas para el tratamiento de los pacientes con EPOC y cardiopatía isquémica. El tratamiento de las comorbilidades cardiovasculares en los pacientes con EPOC reduce la morbimortalidad y las hospitalizaciones. En general, se debe realizar el tratamiento para ambas como si existieran de forma independiente (con algunas precauciones que se especifican más adelante) y, por supuesto, llevar a cabo un correcto abordaje de los factores de riesgo cardiovascular (tabla 3).
Insuficiencia cardiaca

La IC y la EPOC coexisten en un elevado número de pacientes. La prevalencia de EPOC en los pacientes con IC es del 20-32%, y la prevalencia de IC en pacientes con EPOC es 4,5 veces mayor a la de individuos sin esta enfermedad.

La asociación de ambas enfermedades empeora la situación clínica del paciente: disminuye la capacidad de esfuerzo, genera dependencia funcional y aumenta la mortalidad. Los síntomas y signos de ambas enfermedades no son específicos y coexisten con frecuencia, por lo que la falta de reconocimiento de la IC en los pacientes con EPOC es muy habitual. Además, la exacerbación de la EPOC puede desencadenar IC. En estos casos, la aparición de síntomas congestivos acompañantes, como edema bilateral, ortopnea, etc., o signos como el reflejo hepatoyugular o el aumento de la presión venosa yugular pueden ayudar a su diferenciación. Las exploraciones complementarias también aportan información (tabla 4).

El tratamiento de la IC en pacientes con EPOC debe seguir básicamente las recomendaciones generales de las guías, como en el caso de la enfermedad coronaria.

Enfermedad cerebrovascular
Como ocurre con el resto de ECV, el riesgo de mortalidad cerebrovascular en los pacientes con EPOC es mayor que en la población general. En el estudio ECCO, el 10% de los pacientes analizados presentaba un antecedente de ictus. El mecanismo patogénico es desconocido, aunque existen varios factores que parecen estar implicados: inflamación sistémica, aterosclerosis, tabaquismo, susceptibilidad para las infecciones, hipoxemia/hipercapnia crónicas, arritmias cardiacas, IC, poliglobulia, fármacos estimulantes del sistema cardiovascular (simpaticomiméticos y anticolinérgicos), etc.

Los pacientes que padecen ambas enfermedades presentan más alteraciones físicas e invalidez y, por tanto, un mayor consumo de recursos.

TEMA 5 CURS MANEJO EPOC tbl2

TEMA 5 CURS MANEJO EPOC tbl3Arritmias cardiacas: fibrilación auricular
Las arritmias cardiacas ocurren con mayor frecuencia en los pacientes con EPOC que en la población general. La arritmia más frecuente en estos pacientes es la fibrilación auricular. Su manejo es similar al de los pacientes sin EPOC, con algunas salvedades que se detallan en el apartado de farmacoterapia. Sin embargo, se debe tener en cuenta que algunos de los fármacos utilizados en el tratamiento de la EPOC favorecen el desarrollo de arritmias: agonistas beta-2 adrenérgicos, teofilinas y corticoides orales. Para valorar la necesidad de anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular se recomienda aplicar las escalas validadas de riesgo embolígeno (CHADS2-VASc) y riesgo hemorrágico (HAS-BLED).

Enfermedad tromboembólica
No existen datos exactos sobre la prevalencia de enfermedad tromboembólica venosa en los pacientes con EPOC, pero en algunos estudios se han obtenido prevalencias de tromboembolia pulmonar (TEP) del 25% en pacientes con EPOC ingresados por una exacerbación. Al igual que en la IC, los síntomas de embolia pulmonar coinciden con los de la exacerbación de la EPOC, por lo que con frecuencia el diagnóstico de TEP pasa inadvertido en los pacientes con EPOC. Además, la mortalidad por TEP es significativamente mayor en los pacientes con EPOC. Una de las pruebas complementarias que pueden ayudar a identificarlo es el dímero-D. Ésta tiene una alta sensibilidad (95%) pero una baja especificidad, ya que se puede asociar a otras enfermedades, y un valor predictivo alto, es decir, unos niveles <500 µg/L descartan con seguridad un proceso tromboembólico. En los pacientes hospitalizados y con comorbilidades importantes, el dímero-D no tiene utilidad, por lo que habría que realizar pruebas de imagen, entre las cuales la prueba de elección es la angiotomografía computarizada.

En las agudizaciones graves o muy graves de la EPOC existe un riesgo alto de enfermedad tromboembólica venosa, por lo que se recomienda el uso profiláctico de heparinas de bajo peso molecular. En las agudizaciones moderadas, en las que el paciente permanece encamado o inactivo, también está indicado su uso.

Existen pocas evidencias científicas en cuanto al tratamiento combinado en los pacientes con EPOC y otras comorbilidades cardiovasculares, aunque se ha confirmado que el tratamiento farmacológico de la EPOC puede influir en la evolución clínica del paciente con estas enfermedades, y viceversa.

Tratamiento farmacológico utilizado en la patología cardiovascular que influye en el pronóstico de los pacientes con EPOC
Bloqueadores beta
No están contraindicados en la EPOC; el beneficio de su uso supera el riesgo. Se prefiere el uso de antagonistas selectivos del receptor adrenérgico beta-1 (bisoprolol, metoprolol, nebivolol). Los metaanálisis demuestran que los bloqueadores beta mejoran el pronóstico de los pacientes con EPOC que presentan una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Se recomienda iniciar el tratamiento en dosis bajas y aumentarlo de forma gradual hasta alcanzar una dosis óptima. No se deben suspender en las exacerbaciones si son bien tolerados.

IECA/ARA II
La incidencia de efectos secundarios de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en pacientes con EPOC es similar a la de la población sana. Deben usarse siempre que estén indicados, especialmente si coexiste hipertensión arterial, ECV o síndrome metabólico.

Estatinas
Están indicadas en ambas patologías, y muestran efectos beneficiosos.

Salicilatos
Deben usarse con precaución en los pacientes con hiper­reactividad bronquial, en quienes es preferible emplear otro antiagregante no salicílico.

Antagonistas del calcio y nitratos
No presentan contraindicaciones en la EPOC.

Diuréticos
En dosis normales no afectan a la función pulmonar. Las dosis elevadas de diuréticos de asa pueden producir alcalosis metabólica (hipoventilación como mecanismo de descompensación), y se asocian a un mayor riesgo de disfunción renal y morbimortalidad.

Antiarrítmicos
Deben evitarse la propafenona y la flecainida, a no ser que se demuestre que no hay cardiopatía estructural o disfunción diastólica. Se prefiere el uso de antagonistas del calcio con actividad bradicardizante (diltiazem o verapamilo).

Tratamiento farmacológico de la EPOC que influye en el pronóstico de los pacientes con otras patologías cardiovasculares
Agonistas beta-2 adrenérgicos
Sus efectos secundarios (taquicardia, hipopotasemia, vasodilatación periférica) pueden aumentar el consumo de oxígeno por el miocardio y afectar a la evolución de la IC. Se ha demostrado que los agonistas beta-2 de acción corta pueden aumentar la mortalidad en los pacientes con una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Pueden antagonizar los efectos de los bloqueadores beta en la cardiopatía isquémica y la IC, por lo que deben evitarse, o bien hacerse un estrecho seguimiento en las descompensaciones de la EPOC con sospecha asociada de IC o cardiopatía isquémica. Los agonistas beta-2 de acción larga son menos taquicardizantes, por lo que su uso es más recomendable.

Anticolinérgicos
Son fármacos seguros y no parecen tener efectos adversos; además, se ha demostrado que tiotropio disminuye la mortalidad. Se recomienda iniciar el tratamiento con anticolinérgicos en vez de agonistas beta-2 en pacientes con EPOC y otras ECV que requieren tratamiento betabloqueante. Se deben utilizar con precaución en los pacientes con infarto de miocardio reciente (<6 meses), arritmia inestable u hospitalización por IC congestiva en el año previo.

Corticoides sistémicos
Unas dosis elevadas de corticoides sistémicos producen efectos secundarios: diabetes mellitus, osteoporosis, hipertensión arterial, etc. Además, pueden aumentar el riesgo de retención hidrosalina en pacientes con IC. En la cardiopatía isquémica no modifican el curso de la enfermedad. Se prefiere la administración de corticoides por vía inhalada. En el caso de utilizarlos, es importante monitorizar la diabetes mellitus y la osteoporosis.

Metilxantinas (teofilina)
No son una buena alternativa y deben utilizarse con precaución. Presentan un estrecho margen terapéutico y precisan el control de los niveles plasmáticos. Como efectos secundarios pueden aumentar la frecuencia cardiaca y provocar arritmias, por lo que su uso sólo se recomienda si no hay otra alternativa terapéutica.

Inhibidores de fosfodiesterasas (roflumilast)
Parecen tener un perfil cardiovascular seguro en la EPOC.

Pero el paciente con EPOC también tiene otras comorbilidades...
Aparte de las comorbilidades cardiovasculares, existen otras muchas patologías asociadas a la EPOC que pueden modificar su evolución y tratamiento, por lo que es importante tenerlas en cuenta (tabla 2).

TEMA 5 CURS MANEJO EPOC tbl4

Depresión y ansiedad
Los síntomas de ansiedad y depresión en los pacientes con EPOC son muy frecuentes: cerca del 35-40% podría presentar distintos grados de ansiedad, y hasta un 75% de depresión. Su prevalencia es mayor en mujeres y cuanto más grave es la EPOC. Su presencia puede influir de forma negativa en la evolución de la EPOC, ya que se asocia a una peor calidad de vida, mayor morbimortalidad, persistencia del hábito tabáquico, menor actividad física, peor respuesta a los tratamientos, etc.

Según un reciente estudio, existe un elevado infradiagnóstico de ansiedad y depresión en estos pacientes.

Recomendaciones
Realizar un adecuado cribado para la detección de síntomas de ansiedad y/o depresión en los pacientes con EPOC, ya que su abordaje puede mejorar el pronóstico.

Rehabilitación pulmonar y cese del hábito tabáquico: la mejora del conocimiento del paciente sobre la enfermedad y la consecución de un adecuado nivel de actividad física son factores que influyen en los estados de ansiedad y depresión.

Terapia cognitivo-conductual de relajación y autocontrol.

  • Psicofármacos con escasos efectos secundarios e interacciones:

- Depresión. Los fármacos de elección son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalina, que poseen un buen perfil de tolerabilidad y efectos adversos, sin efecto sobre la función respiratoria.
– Ansiedad. Se deben utilizar las benzodiacepinas con precaución, por su efecto depresor de la función respiratoria. Mejor utilizar buspirona.

Osteoporosis
La prevalencia de osteoporosis en los pacientes con EPOC es del 35%, y el riesgo de fractura osteoporótica un 20-80% superior al de la población general. Los factores de riesgo para su desarrollo son los siguientes: pacientes de mayor edad, sexo femenino (más en mujeres posmenopáusicas), tabaquismo, debilidad muscular, tratamiento con corticoides (sobre todo sistémicos), bajo índice de masa corporal (IMC), desnutrición, inflamación sistémica, inactividad, déficit de vitamina D, hipogonadismo, predisposición genética, etc. La EPOC se considera un factor de riesgo independiente de la disminución de la densidad mineral ósea y del riesgo de fracturas vertebrales, con un incremento del riesgo a medida que aumenta el grado de obstrucción pulmonar.

Recomendaciones

  • Realizar una densitometría ósea y determinar los marcadores analíticos de mineralización ósea para su detección precoz.
  • Prevenir la osteoporosis mediante modificaciones en el estilo de vida: abstención tabáquica, práctica de ejercicio físico regular, empleo de las dosis más bajas posible de glucocorticoides, dieta rica en calcio, etc.
  • Tratamiento farmacológico: bifosfonatos, calcio (si la ingesta dietética es insuficiente) y suplementos de vitamina D si existe déficit.

Cáncer de pulmón
La EPOC es un factor de riesgo para presentar cáncer de pulmón, con una prevalencia 2-6 veces superior a la de la población general, independientemente de la historia de tabaquismo. Además, es una de las principales causas de muerte en estos pacientes. Presentan un mayor riesgo de padecer cáncer de pulmón los pacientes con enfisema, los mayores de 60 años, los pacientes con un índice de tabaquismo >60 paquetes-año y un IMC <25. El riesgo de desarrollar esta complicación es proporcional a la severidad de la obstrucción al flujo aéreo, sobre todo en mujeres.

La identificación de pacientes de alto riesgo dentro de la población con EPOC permitiría mejorar la rentabilidad diagnóstica de los programas de cribado de cáncer de pulmón (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, 2017).

Infecciones
Los pacientes con EPOC presentan un riesgo aumentado de desarrollar infecciones y neumonía. El 50-70% de las agudizaciones de la EPOC están producidas por infecciones víricas o bacterianas. Los agentes responsables de la neumonía en nuestro medio son el neumococo y Haemophilus influenzae.

La susceptibilidad a padecer infecciones se debe a diferentes motivos: las características de la propia enfermedad (alteraciones funcionales y estructurales), el tabaquismo, el tratamiento con corticoides y antibióticos, la edad avanzada y las comorbilidades de los pacientes, y, sobre todo, la colonización de la vía respiratoria por patógenos que favorecen las agudizaciones. La ausencia de infecciones puede mejorar sustancialmente la evolución de la enfermedad, por lo que es importante su prevención.

Recomendaciones

  • Abandono del hábito tabáquico.
  • Vacunación antigripal anual y antineumocócica, preferiblemente la vacuna conjugada de 13 serotipos.

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Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Riaza (Segovia). Grupo de Habilidades en Patología Respiratoria de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)

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