Vértigo benigno posicional paroxístico

 

Se denomina vértigo posicional la sensación de giro producida por cambios en la posición de la cabeza en relación con la gravedad, y se define como vértigo benigno posicional paroxístico (VBPP) la alteración del oído interno caracterizada por episodios repetidos de vértigo posicional. Los términos «benigno» y «paroxístico» son los que tradicionalmente han venido caracterizando esta entidad: el primero implica la ausencia de una alteración grave del sistema nervioso central, y el segundo hace referencia a su inicio súbito y abrupto. Sin embargo, el VBPP no diagnosticado puede perder su carácter benigno y ocasionar una seria alteración de la calidad de vida del paciente.

El VPPB puede estar originado en cualquiera de los canales semicirculares del oído interno, pero el más común es el del canal posterior (CSP) (85-95%), seguido del horizontal (CSH), también llamado lateral (5-15%), siendo excepcional la afectación del canal superior (anterior). Existen otras posibles combinaciones, aunque raras, como el VBPP bilateral o con afectación de múltiples canales.

En la atención no especializada, el VPPB sigue siendo una enfermedad poco conocida, lo que supone un retraso en su diagnóstico y tratamiento, así como un consumo de recursos innecesarios para su resolución. Es la principal causa de vértigo en la consulta de atención primaria y representa más del 25% de los pacientes que consultan por este síntoma. Su incidencia se estima en 11-64 casos por cada 100.000 habitantes y, aunque puede aparecer en cualquier grupo de edad, es más frecuente entre los 50 y los 70 años. Cuando la causa es idiopática (50%), es dos veces más habitual en mujeres que en hombres; en cambio, no hay diferencias cuando la etiología es postraumática o por neuritis vestibular (tabla 1). Existen dos teorías etiopatogénicas:

Teoría de la canalitiasis. Según esta teoría, existen partículas flotando libremente en el espacio endolinfático de los conductos semicirculares que se desprenden desde el utrículo (otolitos). Con los movimientos, la inercia de las partículas es responsable de la estimulación inadecuada de la cúpula del conducto semicircular afectado.

Teoría de la cupulolitiasis. Las partículas cálcicas (otolitos) se encuentran adheridas a la cúpula de las células ciliadas en la zona ampular de los conductos semicirculares. Según esta teoría, con los movimientos se produce una superestimulación de las células ciliadas por el propio peso de las partículas, pasando de medir aceleraciones angulares a medir ahora aceleraciones lineales.

Cuadro clínico

Se manifiesta por episodios breves de sensación de giro de objetos o del cuerpo desencadenados por los movimientos rápidos de la cabeza. Por tanto, existen múltiples actividades en la vida diaria que pueden provocar el cuadro, como tumbarse, levantarse, girarse en la cama, levantar la cabeza para mirar hacia arriba (por ejemplo, para coger algo de un estante elevado) o bajarla para mirar hacia abajo (para atarse los zapatos, por ejemplo). Estos episodios duran menos de un minuto, habitualmente segundos.

Pueden acompañarse de náuseas y vómitos, pero no de clínica auditiva, como hipoacusia o acúfenos. Aproximadamente el 50% de los pacientes refieren inestabilidad entre los episodios de VBPP.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en una clínica compatible, unida a la positividad en las pruebas diagnósticas. Dos de estas pruebas pueden realizarse en la consulta y permiten identificar el canal semicircular afectado: la maniobra deDix-Hallpike, para diagnosticar el VPPB del CSP, y la maniobra de rotación cefálica, para el del CSH. Aunque un resultado negativo no excluye la existencia de un VPPB, no podremos diagnosticarlo si alguna de las dos pruebas no es positiva en algún momento. Asimismo, permiten comprobar si el vértigo es unilateral o bilateral.

Maniobra de Dix-Hallpike

Mediante esta prueba exploramos varios canales semicirculares a la vez; el más importante es el CSP del lado hacia el que giremos la cabeza, pero también incluye el canal semicircular anterior o superior del oído contrario al giro cefálico y, en la mayoría de los casos, el canal horizontal del mismo lado. Se coloca al paciente sentado en una camilla, con las piernas estiradas y la cabeza girada 45 grados hacia el lado que se desea explorar. Bruscamente, manteniendo esta postura, se lleva al paciente a la posición de decúbito supino con la cabeza girada y colgada del borde de la camilla unos 20 grados, para al cabo de 30 segundos si no hay vértigo o nistagmo o tras la desaparición de ambos cuando se presentan, volver lentamente a la posición de partida (figura 1). Es necesario explorar la presencia de nistagmo en ambas posiciones, en decúbito y sentado. La maniobra se repite con la cabeza vuelta hacia el lado contrario para explorar el otro oído (http://www.youtube.com/watch?v=xLsv5mOUkXk).

Clásicamente se ha considerado positiva la maniobra si, además de acompañarse de clínica de vértigo, aparece nistagmo horizonto-rotatorio geotrópico (el polo superior del ojo rota hacia el suelo) con una latencia de entre 2 y 15 segundosy de breve duración (5-30 segundos); por tanto,se agota sin cambiar la cabeza de posición, con la repetición de la maniobra se fatiga (se reduce la intensidad del nistagmo) y revierte de dirección al volver a la posición inicial de sentado. No se recomienda repetir la prueba para demostrar la fatiga, para no ocasionar clínica al paciente de forma repetida (http://www.youtube.com/watch?v=fBDXQchKapU&NR=1).

La maniobra de Dix-Hallpike se considera la prueba de referencia para diagnosticar el VBPP del CSP (grado de evidencia B). Realizada en las consultas de primaria, esta prueba tiene un valor pronóstico positivo del 83% y un valor pronóstico negativo del 52%. Por tanto, una maniobra negativa no descarta necesariamente el diagnóstico de VBPP del CSP; si la clínica es sugestiva, se recomienda volver a repetir la maniobra en otra visita diferente.

Maniobra de rotación cefálica

Se efectúa siempre que la prueba de Dix-Hallpike es negativa o cuando en ella se detecta un nistagmo bilateral. El paciente se coloca en decúbito supino, con los ojos abiertos y mirando al frente; se le sujeta la cabeza con las dos manos y se realiza un giro lateral de 90° rápido, primero hacia un lado, para volver lentamente a la posición inicial de mirada al frente, y a continuación hacia el lado contrario (figura 2). En este caso nos encontraremos ante un VPPB del CSH, cuyo nistagmo puede ser de dos tipos:

• Horizontal puro, sin latencia, agotamiento ni fatiga, que bate hacia el mismo lado del giro cefálico, geotrópico y cambiante, ya que al volver la cabeza hacia la derecha aparece un nistagmo a la derecha y al girar a la izquierda se hace izquierdo. En este caso se trata de canalitiasis del CSH. En principio, el oído enfermo será el del lado en el que se observe un nistagmo de mayor duración e intensidad. Para ayudar a localizar el oído afectado, y una vez sentado el paciente en la camilla, se le puede colocar la cabeza en flexión anterior cervical forzada y observar la presencia de un nistagmo que bate hacia el oído enfermo.

• Horizontal puro, sin latencia, agotamiento ni fatiga, que bate en dirección contraria al lado del giro cefálico en ambos lados, denominado de dirección cambiante ageotrópico, ya que al girar la cabeza hacia la derecha se hace izquierdo y al girar a la izquierda se hace derecho. Es la manifestación de una cupulolitiasis del CSH. A diferencia de la canalitiasis, el nistagmo más intenso se produce cuando el oído afectado se encuentra en la zona superior de la maniobra. Para averiguar cuál es el oído enfermo, también podríamos realizar la prueba de flexión cervical forzada.

A diferencia de la maniobra de Dix-Hallpike, la rotación cefálica no se aplica tan ampliamente, y la revisión de la bibliografía muestra que su sensibilidad y especificidad aún están por estudiar. Sin embargo, es el criterio diagnóstico más preciso para detectar el VBPP del CSH (grado de evidencia C).

Cabe subrayar la ausencia total de morbilidad de ambas pruebas, para las que no se han descrito ningún efecto adverso sobre el paciente, exceptuando la provocación temporal de síntomas de VBPP. Sus únicas contraindicaciones, especialmente en el caso de la maniobra de Dix-Hallpike, son la limitación importante de la movilidad cervical, la estenosis cervical, las radiculopatías cervicales, la espondilitis anquilosante y la obesidad mórbida.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe efectuarse con las siguientes entidades:

• Vértigo cervical. También depende de la posición, pero no se acompaña de nistagmo. Suele acompañarse de cervicalgia grave mientras se mantiene una posición cervical forzada.

• Ortostatismo. Algunos pacientes pueden referirse a él como mareo o vértigo. También se desencadena con los cambios de posición, pero no en la cama al girarse estando tumbado, y no se tiene la sensación de giro de objetos.

• Lesiones cerebelosas y del ángulo pontocerebeloso, en las que el nistagmo posicional habitualmente es atípico.

• Vértigo migrañoso. Tiene carácter episódico y puede ser posicional, sin cefalea. Deberemos sospecharlo en pacientes jóvenes con episodios de vértigo posicional que se den con mayor frecuencia de la esperada. Además de los episodios vertiginosos, el paciente deberá estar diagnosticado de migraña según los criterios de la International Headache Society, y deberá presentar al menos dos de los siguientes síntomas migrañosos en al menos dos episodios vertiginosos: cefalea, fotofobia, fonofobia o algún tipo de aura. Asimismo, se habrán descartado otras causas de vértigo.

• Neuronitis vestibular. También sin síntomas auditivos, cursa con un cuadro vertiginoso de inicio gradual, muy intenso, de mayor duración (horas), que persiste a pesar de no moverse y con un desequilibrio posterior importante.

Tratamiento

Los pacientes con VBPP no han de ser tratados de forma habitual con sedantes vestibulares, tipo antihistamínicos o benzodiacepinas (recomendación grado C). Además de los efectos secundarios que puedan ocasionar, estos fármacos pueden alterar los resultados de las maniobras diagnósticas e interfieren en la compensación central normal que se produce tras una anomalía vestibular. En caso de que se prescriban, será por un periodo corto, para controlar principalmente la sintomatología vegetativa.

El tratamiento de elección son las maniobras de reposición o recolocación de partículas, que serán distintas según el canal semicircular afectado. Para poder realizarlas con eficacia es necesario tener claro cuáles son el conducto y el oído causantes del cuadro. En algunas ocasiones su realización no será posible, debido fundamentalmente a limitaciones de la movilidad del paciente o a problemas cervicales graves; en estos casos, el tratamiento puede llevarse a cabo con ejercicios de rehabilitación vestibular de Brandt y Daroff.

El tratamiento quirúrgico consiste en la oclusión del canal semicircular posterior y sólo debe contemplarse en algunos casos de VPPB del canal posterior rebeldes a las maniobras de recolocación.

Vértigo benigno posicional paroxístico del canal semicircular posterior

Existen dos tipos de maniobras de reposición eficaces, la de Epley y la de Semont, y cuando éstas no son posibles, se recurre a los ejercicios de Brandt y Daroff.

Maniobra de recolocación de partículas de Epley

Con el paciente sentado en la camilla de exploración, se le gira la cabeza 45 grados hacia el lado afectado. Se realiza la maniobra de Dix-Hallpike de forma similar a la descrita en el apartado de diagnóstico. Se espera a que cedan el vértigo y el nistagmo y entonces se gira la cabeza 90 grados hacia el lado contrario, manteniendo esta posición durante 30 segundos. Transcurridos éstos, el médico gira otra vez la cabeza otros 90 grados adicionales a la vez que el paciente rota su cuerpo 90 grados en la misma posición (cabeza y cuerpo giran 90 grados). El paciente permanece en esta posición otros 30 segundos. A continuación el paciente vuelve a la posición de sentado.Tras la realización de la maniobra, se aconseja al paciente mantener la cabeza elevada por encima de 45 grados durante 24-48 horas (figura 3) (http://www.youtube.com/watch?v=ZqokxZRbJfw&feature=related).

Hay estudios prospectivos, aleatorizados y comparativos frente a placebo o maniobra placebo, así como una revisión sistemática, que confirman la utilidad de esta maniobra tanto en la mejoría como en la curación del VPPB (grado de evidencia B). La tasa de curación tras la maniobra es del 88-90%, aunque la recurrencia al año se sitúa en torno al 18% y a los 30 meses de seguimiento es del 30%. No se han descrito complicaciones importantes tras esta maniobra, y los únicos efectos adversos que se han observado son la provocación de náuseas o vómitos y la posible conversión de un VBPP del CSP en un VBPP del CSH.

Maniobra de liberación de Semont

Se mueve al paciente rápidamente desde la posición de sentado con la cabeza rotada 45 grados hacia el hombro del lado sano, hasta la posición de decúbito lateral del lado afectado, lo que provoca un nistagmo geotrópico similar al de la maniobra de Dix-Hallpike. Se mantiene al paciente 30 segundos en esa posición y se le mueve bruscamente hacia la posición contralateral sin mover la cabeza de su posición relativa al hombro, con lo que reaparece el nistagmo hacia arriba (oído afectado); se mantiene esta posición otros 30 segundos. Por último, se incorpora con suavidad al paciente (figura 4) (http://www.youtube.com/watch?v=IPUmDCyd5ZA&feature=related).

La maniobra de Semont es más eficaz que los ejercicios de Brandt y Daroff o que el tratamiento expectante. El número de estudios que comparan la maniobra de Epley con la de Semont es limitado, por lo que no pueden extraerse conclusiones respecto a la efectividad en la curación o mejoría del VPPB. Sin embargo, la mayoría de los autores recomiendan utilizar inicialmente la maniobra de Epley, porque resulta más fácil de realizar y es mejor tolerada por el paciente.

Ejercicios de Brandt y Daroff

El paciente, sentado en el borde de la cama con las piernas colgando hacia abajo, se tumba rápidamente hacia el lado afectado con la cabeza girada 45 grados hacia el hombro contrario, y espera hasta que el vértigo provocado desaparezca para volver a sentarse. Una vez sentado, espera de nuevo hasta que disminuya el vértigo y se tumba hacia el otro lado repitiendo la maniobra anterior con la cabeza girada hacia el hombro del lado afectado 45 grados. En este lado contará despacio hasta 30 y se incorporará. Esta secuencia ha de repetirse 5 veces en tres sesiones diarias hasta que el paciente se encuentre totalmente libre de síntomas (http://www.youtube.com/watch?v=T5Hfm5BnnlI&feature=related).

En la actualidad, la indicación de estos ejercicios queda limitada a tres situaciones: 1) imposibilidad de realizar las maniobras de Epley y Semont (por problemas vertebrales severos, por ejemplo); 2) fracaso de las maniobras mencionadas y antes de asumir un tratamiento quirúrgico, y 3) rechazo del paciente a la realización de las maniobras.

Varios estudios que han comparado los resultados de estos ejercicios con los de las maniobras de reposición no han demostrado diferencias en la curación o mejoría a largo plazo, y en cambio sí han observado que son menos efectivos a corto plazo. Deberemos tener en cuenta que uno de los motivos de su fracaso será la falta de cumplimiento por parte del paciente.

Vértigo benigno posicional paroxístico del canal semicircular horizontal

La maniobra de la barbacoa o de Lempert está indicada en aquellos pacientes en quienes el nistagmo observado en la prueba de la rotación cefálica es horizontal puro geotrópico (canalitiasis). Con el paciente en decúbito supino, se gira la cabeza hacia el lado sano; a continuación, se gira el cuerpo alineándolo con la cabeza, para después girar cuerpo y cabeza hasta colocar al paciente en decúbito prono; por último, se gira al paciente hasta colocarlo en decúbito lateral del lado afectado. Se intenta llevar los detritos en dirección al utrículo con una rotación cefálica de 270 grados, alrededor del eje longitudinal del paciente en decúbito supino, realizada en pasos de 90 grados (http://www.youtube.com/watch?v=c1OY3n3PYwk).

Cuando el nistagmo observado en la misma prueba es horizontal puro ageotrópico, es decir, hacia el lado contrario del giro cefálico (cupulolitiasis), entonces puede estar indicada la modificación de la maniobra de la barbacoa descrita por Amor Dorado et al., que consiste en realizar inicialmente un giro brusco de 90 grados de la cabeza sobre el oído afectado, permanecer así 1 minuto y volver lentamente a la posición inicial para realizar la maniobra de la barbacoa. Otra alternativa para la cupulolitiasis del CSH es hacer primero una maniobra de agitación cefálica a fin de desprender los depósitos de la cúpula del canal, para luego realizar la maniobra de la barbacoa. Existen datos limitados sobre la efectividad de estas maniobras, con un éxito aproximado medio del 75%. Se han descrito asimismo otras maniobras menos conocidas, como la de Gufoni o la maniobra de posición forzada.

Tras la realización de la maniobra correspondiente o la prescripción de ejercicios de rehabilitación, los pacientes deberán ser evaluados de nuevo al cabo de un mes. Se considera solucionado el problema cuando desaparecen los síntomas por completo o si la maniobra de Dix-Hallpike o la de rotación cefálica son negativas. Podemos encontrar tres tipos de respuesta: resolución completa, mejoría o persistencia-empeoramiento.

Un fallo en la respuesta al tratamiento podría indicar un diagnóstico inicial erróneo, por lo que siempre deberemos reevaluar al paciente teniendo en mente varias posibilidades: 1) VBPP persistente, que será susceptible de un nuevo intento de tratamiento con maniobras de reposición; 2) coexistencia de otras enfermedades vestibulares, que deberán identificarse y tratarse, y 3) alteración del sistema nervioso central que simule un VBPP. Lo más probable es que se trate de un fracaso en la primera maniobra de reposición.

Evolución

El VPPB es una enfermedad benigna, ya que con el transcurso de algunos meses tiende a la curación espontánea en la mayoría de los pacientes, sobre todo en los casos en que la clínica se debe a la afectación del canal posterior. No se dispone de demasiados estudios evolutivos a largo plazo para poder evaluar las recurrencias. En los pacientes sin tratamiento, diagnosticados de VPPB del canal posterior, se estima que a los 12 meses las recaídas son del 18%, porcentaje que se va incrementando y que a los 5 años alcanza entre el 37 y el 50%. En el VPPB del canal horizontal, el índice de recurrencias, incluso con tratamiento de recolocación de partículas, es mayor que en los casos de VPPB del canal posterior.

 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

  • Ante un paciente con episodios breves de sensación de giro de objetos o del cuerpo desencadenados por movimientos rápidos de la cabeza o cambios posturales-posicionales, deberá realizarse la maniobra de Dix-Hallpike.
  • Una maniobra de Dix-Hallpike negativa no necesariamente descarta el diagnóstico de vértigo benigno posicional paroxístico (VBPP) y, si la cínica es sugestiva, se recomienda volver a repetir la maniobra en otra visita diferente.
  • Una maniobra de Dix-Hallpike positiva en ambos lados hará sospechar un VBPP del conducto semicircular horizontal.
  • Los pacientes con VBPP no deben ser tratados de forma habitual con sedantes vestibulares.

 

Bibliografía

Amor JC, Castiñeira C, Costa C. Vértigo posicional paroxístico benigno. Guías clínicas. 2004; 4(14) (disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/PDF/vppb.pdf).

Bhattacharyya N, BaughRF, Orvidas L, et al. Clinical practice guideline: Benign paroxismal positional vertigo. OtolaryngolHead Neck Surg. 2008; 139: S47-S81.

Pérez N, Pastor MJ. Vértigo posicional. En: Bartual J, Pérez N. El sistema vestibular y sus alteraciones. Barcelona: Masson, Bibliostm, 1999; 341-350.

Información adicional

  • Autor: J.J. Navarro Sampedro Servicio de Otorrinolaringología. Hospital de Donostia. San Sebastián
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