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Hemorragias retinianas en el síndrome del niño maltratado

- El maltrato infantil se está convirtiendo en un problema social y de salud pública significativo en nuestro país.

- Existen numerosos tipos de hemorragias retinianas, pero no todas se observan en caso de maltrato infantil ni tampoco son exclusivas del síndrome del niño maltratado.

- Establecer un buen diagnóstico diferencial y documentar gráficamente las lesiones son elementos clave para la autoridad judicial.

Desgraciadamente, el maltrato infantil se está convirtiendo en un problema social y de salud pública significativo en nuestro país. En Nueva Zelanda se ha descrito una incidencia aproximada de 15-20 casos por cada 100.000 habitantes. Vincent y Kelly proponen hablar de «lesiones cerebrales traumáticas infligidas» o «lesiones cerebrales no accidentales» en lugar de utilizar el término de «síndrome del niño maltratado o zarandeado», ya que en esos dos conceptos se incluye la posibilidad de otros tipos de mecanismo de lesiones, como los traumatismos directos.

En el estudio se distinguen diversas clases de lesiones. Por un lado están las hemorragias intrarretinianas múltiples y en diferentes capas (prerretinianas, intrarretinianas y subretinianas), donde no suele haber evidencia de lesiones externas como edema palpebral, laceraciones o hemorragias conjuntivales, por ejemplo. Una forma de hemorragia retiniana muy característica es la hemorragia en cúpula o retinosquisis, que es muy sugestiva de maltrato, por ser consecuencia de un fuerte impacto directo o indirecto sobre la retina. La lesión extraocular más significativa es la hemorragia intracraneal y, en concreto, la hemorragia subdural, producida por mecanismos de aceleración-desaceleración con rotura de las venas puente entre el cerebro y la duramadre. La lesión cerebral también es característica del maltrato infantil y se asocia a una mayor morbimortalidad que otras lesiones accidentales graves en la cabeza. La presencia de fracturas óseas es otro marcador conocido del síndrome del niño maltratado.

El oftalmólogo y el pediatra están obligados a distinguir estas lesiones y sospecharlas para ponerlo en conocimiento de la dirección general de atención a la infancia y la adolescencia. Es recomendable realizar un trabajo en equipo junto con enfermeras, radiólogos y trabajadores sociales. La anamnesis y la exploración debe incluir, por un lado, la historia detallada del mecanismo propuesto de la lesión y, por otro, un examen ocular, lo antes posible tras la admisión hospitalaria, que incluya lo siguiente: una valoración de la agudeza visual y de la capacidad de fijación, seguimiento y movilidad ocular; descartar posibles lesiones faciales, de anejos oculares y de la conjuntiva; comprobación del reflejo corneal (a veces los niños intubados pueden presentar un mal reflejo corneal por exposición) y estudio del fondo de ojo con midriasis. Si existen hemorragias retinianas, lo mejor es tomar fotografías; si esto no es posible, debe considerarse el traslado del paciente a un centro donde puedan obtenerse fotografías, siempre que el contexto clínico lo permita.

En el artículo que comentamos se analizan diversas explicaciones alternativas al maltrato propuestas en juicios y se sugieren respuestas a estas alternativas en caso de sospecha firme de maltrato:

• Las hemorragias retinianas no son diagnósticas de maltrato: es importante señalar que no todas las hemorragias son iguales y que, en ese caso concreto, dentro del contexto clínico son muy sugestivas de maltrato y no explicables por los mecanismos alternativos propuestos, si es el caso.

• La retinosquisis que se observa en el maltrato también puede darse en otras situaciones: diversos estudios han demostrado que las hemorragias con retinosquisis retiniana, fuera del contexto del maltrato, son extremadamente raras y se asocian a accidentes muy violentos.

• Las alteraciones oftálmicas también podrían explicarse por una maniobra de Valsalva: en un estudio realizado en cien niños con estenosis pilórica que sufrían vómitos frecuentes y abundantes con petequias faciales y hemorragias subconjuntivales, ninguno de ellos presentaba una hemorragia retiniana.

• Las hemorragias retinianas pueden ser secundarias al aumento de la presión intracraneal (papiledema): el papiledema asocia un edema de papila y hemorragias yuxtapapilares en llama, diferentes y fácilmente distinguibles de las típicas del síndrome del niño maltratado.

• La hemorragia retiniana puede ser consecuencia de una anemia: las hemorragias asociadas a la anemia son pequeñas y discretas, y redondas o en llama, muy distintas de las que pueden observarse en el contexto del síndrome del niño maltratado.

• Las convulsiones pueden provocar hemorragias retinianas: en un estudio de 247 niños con convulsiones, sólo dos presentaron hemorragias retinianas y en ambos casos finalmente se documentó maltrato infantil.

• La reanimación cardiopulmonar es el origen de las hemorragias intrarretinianas: esta hipótesis fue analizada y descartada en una serie de 169 niños en quienes se habían practicado maniobras de reanimación.

• Las hemorragias no fueron vistas en la consulta de urgencias o en la primera visita, por lo que deben haberse producido en el hospital: el diagnóstico de estas hemorragias en la mayoría de los casos requiere la valoración por un oftalmólogo especialista, que habitualmente no está disponible en la sala de urgencias.

• Las hemorragias son unilaterales, por lo que no pueden deberse a maltrato: la incidencia de hemorragias retinianas unilaterales está documentada y puede alcanzar hasta el 42% en algunas series.

• Una caída leve puede provocar una hemorragia intrarretiniana: existe una base de datos sobre 75.000 lesiones de cabeza y cuello ocurridas en Estados Unidos y relacionadas con accidentes en parques o zonas de juego a lo largo de 11,5 años, y sólo en tres casos se documentaron hemorragias retinianas; así pues, la hemorragia intrarretiniana en el contexto de una caída accidental leve es extremadamente rara.

• Las hemorragias retinianas son frecuentes en partos normales: en efecto, se pueden encontrar hemorragias en hasta un 50% de los partos, pero generalmente son hemorragias intrarretinianas limitadas al polo posterior, suelen desaparecer antes de las cuatro semanas de edad y no tienen consecuencias visuales.

En resumen, existen ciertos tipos de hemorragia retiniana que, en un contexto clínico determinado y asociadas o no a otras alteraciones, permiten llegar al diagnóstico del síndrome del niño maltratado o lesión cerebral no accidental. Los oftalmólogos deben conocerlas y establecer su diagnóstico y, en colaboración con un equipo multidisciplinario, comunicar la sospecha clínica a la autoridad competente. 

Vincent AL, Kelly P. Retinal haemorrhages in inflicted traumatic brain injury: the ophthalmologist in court. Clin Experiment Ophthalmol. 2010; 38: 521-532.

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