Consejo genético en cáncer hereditario: también desde primaria

El pasado mes de julio las tres sociedades nacionales de atención primaria (SEMG, SEMERGEN y semFYC) y la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) presentaron un documento de consenso sobre cáncer hereditario cuya finalidad es ayudar a identificar a los individuos que lo padecen , mejorar su asistencia y establecer los criterios de derivación a una Unidad de Consejo Genético en Cáncer Familiar.

Bajo el término cáncer se agrupa un numeroso conjunto de enfermedades distintas entre sí, caracterizadas por la producción de células anómalas que se dividen de forma descontrolada. Se sabe desde hace tiempo que el cáncer es una patología multifactorial debida al efecto combinado de factores ambientales y genéticos, aunque se calcula que solamente una proporción de alrededor del 5% tiene carácter hereditario. Estos tumores son consecuencia de mutaciones en genes concretos que incrementan entre sus portadores la susceptibilidad para desarrollarlo, susceptibilidad que se transmite entre los miembros de la familia de acuerdo a distintos patrones de herencia.

Según el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), en los últimos años se han identificado decenas de genes implicados en otros tantos síndromes de predisposición hereditaria al cáncer y se han desarrollado técnicas para su estudio y caracterización de sus mutaciones. Estos nuevos conocimientos adquieren cada vez mayor importancia en la clínica, de modo que los estudios genéticos individuales proporcionan beneficios tanto en términos de detección precoz como de prevención.

Carmen Guillén, coordinadora de la Sección de Cáncer Hereditario y Consejo Genético de la SEOM, explica que el 5% de todos los cánceres se consideran hereditarios al estar causados por mutaciones que afectan a la línea germinal –que son las que se heredan y se transmiten a la descendencia– en genes de susceptibilidad al cáncer. «Esta susceptibilidad –comenta– implica un riesgo de desarrollar cáncer aumentado respecto a la población general. Sin embargo, no toda agrupación o agregación familiar de cáncer se debe a un síndrome de predisposición hereditaria al cáncer, sino que en la mayoría de los casos se debe a factores ambientales: exposición a agentes cancerígenos compartida por los miembros de la familia, como el tabaquismo, o estilos de vida semejantes que incrementan el riesgo, por ejemplo, la obesidad».

Síndromes hereditarios

Esta especialista apunta que los síndromes hereditarios de cáncer más frecuentes son el síndrome de mama y ovario hereditario, síndrome de Lynch (cáncer de colon no asociado a pólipos), poliposis adenomatosa familiar, cáncer gástrico hereditario, síndromes de neoplasias endocrinas múltiples, algunos síndromes asociados a cáncer de riñón, etc.

A su juicio, «se debe considerar realizar un estudio genético en los síndromes hereditarios en los que haya una probabilidad alta de detectarse una mutación y cuando los resultados del estudio sean relevantes para el individuo o la familia a la que se le realiza el estudio. Es decir, que vayan a servir para el diagnóstico o el tratamiento de una patología o para la prevención de la aparición de cáncer en los miembros sanos de una familia».

Judith Balmaña, directora de la Unidad de Detección Precoz y Atención de Cáncer Familiar en el Hospital Vall d'Hebron de Barcelona, destaca que los dos tipos de tumores más prevalentes que atienden en su unidad son los de mama y los de colon. Coincide en que en este grupo de tumores el 5% tiene un componente hereditario identificado, pero que alrededor de un 20% tiene un componente familiar que tal vez no se asocia a una alteración genética que hoy día se pueda identificar. «Hay tumores más raros –añade–, como el retinoblastoma o el feocromocitoma, poco habituales en nuestra población, pero en los que el porcentaje de tumores que se asocian a un factor de riesgo genético es mucho más elevado. En estos tumores, incluso aunque no exista una historia familiar, puede estar indicada la derivación a una Unidad de Consejo Genético para determinar si está indicada la realización de un estudio genético».

Documento de consenso

Los criterios de derivación a una unidad de este tipo es uno de los aspectos tratados en el documento de consenso que han elaborado conjuntamente la SEOM y las tres sociedades nacionales de atención primaria (SEMG, SEMERGEN y semFYC). Carmen Guillén explica que la idea del consenso surgió desde la SEOM, «pensando en que la mayoría de los individuos que requieren información sobre si tienen o si en su familia puede haber un síndrome hereditario de cáncer consultan a los médicos de AP o a los oncólogos médicos, y pensamos que era una necesidad que cualquier médico al que una familia consultara debía poder dar respuesta a estas personas».

«Hubo dos reuniones iniciales de establecimiento de contactos y para decidir cuáles serían los temas a consensuar, además del formato más adecuado para que llegara al mayor número de médicos de AP y de oncólogos. Se decidió que el formato fuera un documento de consenso y un tríptico informativo, y se establecieron aspectos a consensuar sobre tres temas principales: cómo identificar a los sujetos con riesgo de cáncer hereditario; cómo derivar a una Unidad de Consejo Genético; y la utilidad del asesoramiento y de los estudios genéticos». El tríptico se ha difundido a través de las cuatro sociedades científicas participantes, y el documento se publicará en las respectivas revistas de dichas sociedades, además de colgarse en las páginas web de cada una de ellas.

«Todavía no tenemos previsto el método de evaluación del cumplimiento de los objetivos –continúa Carmen Guillén–, pero esperamos que sirva para que los médicos de AP y los oncólogos médicos tengan unas nociones básicas para identificar a las familias con un posible síndrome hereditario de cáncer y que las puedan derivar adecuadamente a las unidades de referencia, donde se les pueda dar un asesoramiento correcto sobre su riesgo real, sobre la posibilidad de hacer un estudio genético, los beneficios y riesgos de realizar este estudio y las posibilidades de prevenir un cáncer en cada caso.»

En opinión de Judith Balmaña, la colaboración ha sido un éxito: «El documento de consenso es una muestra clara de que hay mucho interés de entendimiento entre las distintas sociedades. El documento ha demostrado que hay una gran aproximación entre todas ellas y ha establecido unas bases muy claras sobre qué es el cáncer hereditario, las indicaciones del estudio genético, cómo derivar a los pacientes, dónde acudir y qué tipos de pruebas realizar».

Unidades de Consejo Genético

Sobre los criterios de derivación y poniendo como ejemplo el cáncer de mama y ovario, Judith Balmaña señala que «primero hay que hablar de criterios de alarma o de sospecha. Luego, para decidir si se precisa o no un estudio genético, hay que valorar no únicamente la probabilidad de identificar una mutación sino el beneficio que se desencadenará al identificarla».

«Los criterios de sospecha que nos hacen pensar que puede existir un factor de riesgo genético asociado al cáncer de mama y de ovario –comenta– incluyen a aquellas personas que cuentan con tres o más casos de cáncer de mama o de cáncer de mama y ovario en una misma línea familiar (materna o paterna) y mínimo uno de ellos diagnosticado a una edad joven, es decir inferior a la media de edad de aparición en la población general. Otras indicaciones serían la presencia de cáncer de mama masculino acompañado de una historia familiar de cáncer de mama u ovario, o personas con cáncer de mama bilateral diagnosticado a edades jóvenes, o la presencia en una misma mujer de cáncer de mama y cáncer de ovario. También sabemos que en algunas poblaciones concretas existe una mayor proporción de tumores asociados a un componente hereditario, como en la población ashkenazi. Finalmente, sabemos que algunos tipos de tumores de mama, aquellos que no expresan receptores de estrógeno ni de progesterona ni de la proteína HER-2 –los que llamamos triple negativo– están asociados a una mutación en el 10% de los casos. Por lo tanto, se engloban dentro del grupo de personas con criterios de sospecha para plantear un estudio genético».

No obstante, las Unidades de Consejo Genético en Cáncer Familiar no engloban únicamente el proceso del estudio genético sino también todo el proceso de asesoramiento sobre las implicaciones médicas, que van desde recomendar programas de detección precoz hasta opciones de prevención. Además, como subraya Balmaña, «desde hace poco estamos viviendo la posibilidad de convertir algunas de estas alteraciones genéticas en oportunidades terapéuticas en pacientes que ya tienen un cáncer diagnosticado, pues se han diseñado fármacos específicos para pacientes con alteraciones genéticas. Dentro de lo que es la detección precoz o la prevención, según la edad de la paciente, proporcionamos recomendaciones individualizadas y ajustadas al riesgo asociado a mutaciones en BRCA1 y BRCA2. Por ejemplo, sabemos que en la población española aproximadamente el 50% de las pacientes portadoras de una mutación en BRCA1 o BRCA2 desarrollan un cáncer de mama a lo largo de su vida y que ese riesgo es muy acusado entre los 30 y los 50 años. Por lo tanto, iniciamos los programas de detección precoz a los 30 años. Además, como sabemos que la mamografía no es una prueba suficientemente sensible para detectar precozmente un cáncer de mama a esta edad, incorporamos junto a la mamografía la resonancia mamaria. Es un ejemplo de los cambios que caracterizan los programas de detección precoz de estas mujeres de alto riesgo. Luego están las opciones de prevención, que pueden ser la extirpación de ovarios, que no solo previene el desarrollo de cáncer de ovarios sino que disminuye mucho el riesgo de cáncer de mama, o la mastectomía profiláctica, una opción que se plantea de forma individualizada».

Papel del médico de AP

El documento de consenso pone de manifiesto el papel esencial que desempeñan en este proceso los profesionales del primer nivel asistencial. Patrocinio Verde, miembro del Grupo de Trabajo de semFYC sobre Genética Clínica y Enfermedades Raras, indica que el médico de familia, junto a otros profesionales de la atención primaria como enfermería, constituye la puerta de entrada al sistema sanitario, por lo que «habitualmente es el primero en atender las inquietudes y preocupaciones de los pacientes por saber si tienen una predisposición hereditaria al cáncer, sobre todo cuando se dan varios casos de neoplasias en una misma familia».

«Asimismo –añade–, el médico de familia es quien mejor conoce la historia personal y familiar del paciente, por lo que es el mejor candidato para identificar de forma precoz a los individuos y las familias con sospecha de predisposición hereditaria al cáncer. Por tanto, la consulta de AP es el lugar idóneo para abordar una primera fase del asesoramiento y/o consejo genético, tanto por su accesibilidad como por la atención longitudinal a lo largo del tiempo y de la vida del individuo, que son características intrínsecas de la AP».

Esta experta también destaca que el médico de familia cuenta, además, con formación específica idónea en el enfoque biopsicosocial, en abordaje familiar y en el proceso de comunicación con el paciente: «Esta formación le faculta para atender con empatía la carga emocional que conlleva este tipo de diagnósticos y orientar las derivaciones necesarias a las Unidades de Consejo Genético (UCG) allí donde existan. Además, desde un punto de vista epidemiológico, el papel del médico de familia como primer eslabón del consejo genético lo convierte en el principal agente de la medicina preventiva a este nivel que, como sabemos, es más coste-efectiva. Hablamos aquí de prevención secundaria a través de la facilitación de un diagnóstico precoz».

Finalmente, esta especialista resalta que para poder llevar a cabo estas tareas los médicos de familia necesitan una formación continuada y actualizada en genética clínica mediante guías clínicas y documentos de consenso, como el recientemente presentado, y considera imprescindible que «se facilite a los médicos de familia medios ágiles y directos de derivación a las Unidades de Consejo Genético, así como la coordinación entre niveles asistenciales, pues de lo contrario las demoras y derivaciones a servicios intermediarios anularán sus esfuerzos».

Judith Balmaña coincide en que el médico de familia es una persona clave en la cadena de atención sanitaria al paciente con cáncer y su familia: «Es el profesional que tiene un contacto más cercano y continuo con el paciente y su familia. Su papel es amplísimo y tan extenso como pueda abarcar, y puede consistir en la identificación de casos con sospecha, es decir, aquellas personas que se acercan a su médico de familia explicando que tienen una historia familiar de cáncer y querrían saber si hay que descartar un factor de riesgo genético o si sus hijos o familiares deberían hacerse pruebas específicas. Ahí el médico de familia tiene un gran papel para identificar a estas personas a través de la realización de un árbol familiar. Una vez identificada la susceptibilidad genética, la mayoría de las veces estas personas continúan su seguimiento a nivel hospitalario, que es donde se les pueden ofrecer los recursos de detección precoz, pero también existe todo ese proceso de informar y comunicar el resultado de los estudios genéticos a los familiares, indicar las pruebas en los hospitales de seguimiento, etc. En estos aspectos el médico de familia tiene un papel crucial. Hemos visto que el beneficio del estudio genético se potencia y amplifica a medida que aumenta el número de familiares que son informados y realizan el estudio genético. En este punto, el papel que juega el médico de familia es muy importante».

Respecto al grado de sensibilización y formación de los profesionales de AP en cuanto al papel que pueden desempeñar en este ámbito, Patrocinio Verde apunta que, «pese a que, como es obvio, tanto la genética como la biología molecular impregnan cada vez más todas las áreas de conocimiento de la medicina, en AP se está tardando demasiado en asimilar que la genética ya es medicina del presente, pero sobre todo lo será del futuro. Tanto los conocimientos teóricos generales de genética como el desarrollo de una serie de habilidades básicas en genética clínica son cada vez más imprescindibles para poder ofrecer una asistencia de calidad a los pacientes. Hasta ahora, ni la formación de pregrado ni el programa de la especialidad han contribuido a proveer al médico de familia de unas competencias mínimas en genética, que son imprescindibles en el rol del médico de familia de hoy. En este contexto el Grupo de Trabajo de semFYC de Genética Clínica y Enfermedades Raras, al que pertenezco, lleva seis años sensibilizando al colectivo de médicos de familia acerca de la problemática del cáncer hereditario y el manejo de los pacientes susceptibles a padecerlo».

Al respecto, Judith Balmaña subraya que el médico de familia tiene una cantidad increíble de trabajo en su consulta y el porcentaje de pacientes que visitará con una sospecha de cáncer familiar o hereditario es muy pequeño. No hay que pretender que el médico de familia sea un experto en este campo. «Lo que perseguimos, y en lo que tienen gran interés las sociedades médicas de AP, es que dispongan de los conocimientos básicos más importantes para discernir qué pacientes hay que derivar, así como tener los conocimientos para interpretar los resultados del estudio genético. El médico de familia no va a ser el responsable inmediato de interpretarlos, puesto que la interpretación va a venir de la consulta de cáncer familiar, pero sí que debe saber discernir en un momento determinado entre un resultado negativo o no. En mi opinión se está trabajando activamente desde distintas iniciativas para que esta formación en cáncer hereditario sea extensa, amplia y abierta a todos los profesionales sanitarios».

 

Habilidades esenciales del médico de familia

Para Patrocinio Verde, las habilidades esenciales que todo médico de familia debería conocer para desarrollar correctamente su papel dentro del área de conocimientos del cáncer hereditario son las siguientes:

•Saber construir un árbol genealógico (genograma) detallado de, al menos, tres generaciones.

•Conocer los diversos patrones de herencia (autosómico dominante, autosómico recesivo, ligado al cromosoma X, etc.) y saberlos identificar en el árbol genealógico.

•Conocer y saber identificar los síndromes de predisposición familiar más frecuentes: colorrectal (síndrome de Lynch, poliposis) y mama-ovario.

•Saber comunicar al paciente los posibles problemas genéticos a los que se enfrenta, con un lenguaje accesible al entendimiento de la población general.

•Conocer los límites éticos y legales que implica conocer la carga genética de un individuo y/o su familia, respetando siempre la confidencialidad de la información genética.

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