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Guías clínicas y consensos sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2

Introducción

La diabetes mellitus comprende un conjunto de enfermedades metabólicas que se caracterizan por una elevación de la concentración de glucosa en la sangre, causada o por una ausencia total de secreción de insulina (diabetes mellitus tipo 1) o por una combinación entre resistencia a la acción de la insulina y deficiencia en su secreción (diabetes mellitus tipo 2).

La prevalencia de la diabetes es alarmantemente alta y ha experimentado un crecimiento constante en los últimos años. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), para el año 2030 el número de pacientes con diabetes mellitus en todo el mundo se habrá duplicado; así, de los 171 millones de diabéticos en el año 2000, pasaremos a 366. En el caso concreto de España, la OMS ha estimado que ese incremento será del 38%, de modo que de los 2,7 millones del año 2000 pasaremos a 3,7 millones en el 2030. En un estudio reciente realizado en nuestro país (Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo., 2010), la prevalencia total de diabetes mellitus ajustada por edad y sexo fue del 14,5% (13,5-15,4), y en cerca de la mitad de los casos (6,7%) los afectados ignoraban que tenían diabetes; la prevalencia aumentaba significativamente con la edad, y era mayor en los hombres. En este mismo estudio, cerca del 25% de los pacientes mostraban algún trastorno relacionado con el metabolismo de los hidratos de carbono.

Ante esta situación, todos los «actores» implicados en la diabetes mellitus (instituciones sanitarias, profesionales, pacientes, sociedades científicas...) están llevando a cabo una importante labor para intentar controlar esta «epidemia» del siglo XXI, considerada un problema de salud pública. Una de las necesidades prioritarias en la lucha contra la diabetes es la de su prevención, empresa que debería abordarse desde diversas perspectivas (educacional), y no exclusivamente desde la sanitaria, y posiblemente en el contexto más amplio del control de otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad, dislipemia, hipertensión...).

Desde el punto de vista de los profesionales, una de las principales necesidades detectadas es la de disponer de un marco de referencia que permita disminuir la variabilidad en la práctica clínica. Así, existen estudios que han observado grandes diferencias en la periodicidad de las consultas, el tipo de tratamiento, la derivación a otras especialidades o el consumo de antidiabéticos entre diversos países. En esta variabilidad influyen múltiples factores, como la propia organización de los sistemas sanitarios o las diversas características de los pacientes, entre los más importantes; sin embargo, también ante un mismo tipo de pacientes y unas condiciones similares se utilizan pautas de actuación diferentes en la práctica clínica (un ejemplo sería la distinta periodicidad en el cribado de retinopatía, que puede oscilar entre 1 y 3 años en el mismo paciente, según la fuente de información que escojamos).

Las guías clínicas y los consensos pueden desempeñar un papel relevante para disminuir esta variabilidad y, por tanto, mejorar la práctica clínica. De todos modos, debemos señalar que resulta prácticamente imposible ofrecer recomendaciones basadas en la evidencia que puedan aplicarse a toda la población diabética: el abordaje de la enfermedad ha de ser individual, y a la hora de tomar decisiones siempre habrá que valorar, en primer lugar, la relación riesgo-beneficio en cada paciente y, en segundo lugar, la adecuación del tratamiento y el coste que implica. Dicho de otra forma: hay que tratar al paciente, no la enfermedad.

Guías de práctica clínica y consensos en la diabetes mellitus tipo 2

Clásicamente se entiende por guía de práctica clínica (GPC) un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática y destinadas a ayudar a los médicos y los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, es decir, a elegir las intervenciones más adecuadas para resolver un determinado problema clínico en unas circunstancias sanitarias específicas (Field et al.)1. Recientemente el Instituto de Medicina de Estados Unidos ha propuesto una nueva definición según la cual las guías de práctica clínica son documentos informativos que incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, basándose para ello en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los beneficios y perjuicios de distintas opciones en la atención de la salud2.

Existen numerosas guías de práctica clínica para la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), por lo que en estas páginas nos limitaremos a comentar las más relevantes (figura 1), sea porque cuentan con criterios de calidad en la evidencia aceptados internacionalmente, sea porque son muy actuales (de los tres últimos años), sea por su influencia en nuestro entorno. Hay que tener en cuenta que, pese al nuevo concepto de GPC, las guías actuales pueden estar basadas en la opinión de expertos y/o en el consenso y/o en la evidencia. Cabe señalar asimismo que todas las guías clínicas advierten que los objetivos y las pautas de actuación deben ser individualizados, de modo que no todas las recomendaciones serán apropiadas para todos los pacientes.

Básicamente, la diferencia en la toma de decisiones a partir de las diversas GPC disponibles se concretará en los objetivos de control y en los antihiperglucemiantes que debemos utilizar, de entre los más de 20 agentes de que disponemos pertenecientes a los ocho grupos terapéuticos existentes en este momento. Existe unanimidad en determinados aspectos, como que todo paciente con diabetes debe mantener un estilo de vida saludable, que habrá que reforzar mediante diversos tipos de intervenciones, y que en principio el fármaco que debe utilizarse y mantenerse a lo largo de todo el proceso de la DM2 es, salvo contraindicaciones, la metformina. En cambio, se constata un vacío en relación con la coste-efectividad de los tratamientos (salvo en la guía NICE) y con aspectos relacionados con la calidad de vida, lo que dificulta la toma de decisiones en la práctica clínica real. Estas carencias tal vez se deban a la dificultad para que la evidencia obtenida a través de estudios cualitativos se exprese en resultados de estudios cuantitativos que permitan la formulación de recomendaciones.

Escenario 1.

Objetivos de control

Juan, de 64 años, fue diagnosticado de DM2 hace 7 años. Tiene un índice de masa corporal (IMC) de 23, goza de una buena calidad de vida y no ha sufrido complicaciones ni micro ni macrovasculares. Hasta ahora ha presentado controles glucémicos aceptables siguiendo un tratamiento basado en una dieta equilibrada, actividad física y la administración de metformina. La última hemo¬globina glucosilada (HbA1c) era del 7,3%.

Para valorar los objetivos de control glucémico en la DM2 pactados con el paciente y para que eso nos ayude a la hora de tomar decisiones sobre cambios terapéuticos, en la actualidad está internacionalmente aceptada la variable subrogada cuantitativa de la HbA1c. Decimos subrogada porque, evidentemente, como clínicos tenemos que prescribir aquellos tratamientos que eviten las complicaciones macro o microvasculares, que son las variables que realmente nos importan, denominadas principales o finales. Al no disponer de estos trabajos debido a sus dificultades y su coste, utilizamos la HbA1c.

A la hora de establecer un nivel de HbA1c a partir del cual consideramos que el control es aceptable, se tiene en cuenta básicamente a partir de qué cifra aparecen las complicaciones, como demostraron el DCCT y el UKPDS para un valor de HbA1c >7%. Con posterioridad a estos ensayos, y dirigidos a variables finales, en 2008 y 2009 se publicaron otros tres estudios (ACCORD, ADVANCE y VADT) para evaluar los efectos del tratamiento intensivo frente al estándar sobre los episodios cardiovasculares en pacientes con DM2 y un elevado riesgo cardiovascular. De estas investigaciones surgieron tres metaanálisis: el de Kelly et al., que analizó cinco estudios (UKPDS 33, UKPDS 34, ACCORD, ADVANCE y VADT); el de Ray et al., que revisó otros cinco estudios (UKPDS, PROactive, ACCORD, ADVANCE y VADT) y el Intensive Glucose Control and Macrovascular Outcomes in Type 2 Diabetes Control (ACCORD, ADVANCE, VADT y UKPDS). En general, no se ha demostrado que el tratamiento intensivo suponga un beneficio claro en relación con los episodios cardiovasculares y/o la mortalidad cardiovascular o global, y en el ACCORD y el VADT incluso se observó un incremento de la muerte cardiovascular, posiblemente porque se partía de pacientes con un alto riesgo cardiovascular o con episodios recientes de hipoglucemia grave.

Posiblemente por ello, todas las guías clínicas sin excepción (figura 2) indican que siempre hay que individualizar los objetivos de control, aunque establezcan para la mayoría de pacientes en general un objetivo de control de HbA1c <7%, y en el caso de los pacientes con comorbilidades, una expectativa de vida escasa o una diabetes de larga duración (SED, ADA, guía canadiense, MSC) recomienden ser menos estrictos y señalen como objetivo un valor del 7,5%.

Sin embargo, debido a que los análisis de los subgrupos de ensayos clínicos como el DCCT y el UKPDS, así como el ensayo ADVANCE (reducción demostrada de la proteinuria), sugieren un beneficio tanto mayor cuanto más se acerque el valor de la HbA1c a la normalidad, se plantea un objetivo más bajo (HbA1c de 6,5%) para los pacientes jóvenes sin comorbilidades. Así, la Sociedad Española de Diabetes (SED) recomienda alcanzar este valor en pacientes de menos de 70 años de edad que no presenten complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 años de evolución de la enfermedad (sería el caso de Juan), siempre y cuando la intensificación del tratamiento para obtener estas cifras de HbA1c no incremente las hipoglucemias significativas.

Recomendaciones para la aplicación clínica

  • Pactar unos objetivos con el paciente constituye un ejercicio de buena práctica clínica, y nos permite marcar el camino a seguir. Supone un reto tanto para los médicos como para los pacientes, ya que requiere tiempo, esfuerzo, recursos y utilización de los servicios sanitarios.
  • Nuestro marco de referencia para recomendar y acordar con el paciente los objetivos de control es el propio paciente (individualizar). No obstante, las guías clínicas constituyen una herramienta de eficacia indiscutible en la toma de decisiones para la mayoría de los pacientes. El beneficio de su utilización es mayor que el daño que puede ocasionar.

Escenario 2.

Recomendaciones sobre el inicio del tratamiento en la diabetes tipo 2

Isabel, de 55 años, debuta con una DM2 confirmada. Tiene un IMC de 27, carece de antecedentes de interés, tiene una buena calidad de vida y no sufre complicaciones, ni micro ni macrovasculares. Se encuentra asintomática y su HbA1c es del 7,8%. ¿Instauramos medidas no farmacológicas (dieta y ejercicio) o introducimos desde el principio un fármaco?

El denominador común de las diferentes GPC ante un paciente con diagnóstico reciente de DM2 que no presenta criterios de insulinización inmediata (hiperglucemia grave, pérdida de peso, cetosis o embarazo) es la introducción de medidas no farmacológicas o cambios en el estilo de vida, que deberán mantenerse a lo largo de la evolución de la enfermedad. Sin embargo, no existe acuerdo sobre si hay que añadir un fármaco desde el principio o hay que adoptar exclusivamente medidas no farmacológicas y esperar a introducir el fármaco si no se alcanzan los objetivos de control. Por tanto, la decisión está basada en el consenso (figura 3).

Sí hay acuerdo unánime en que el primer fármaco que debe emplearse es la metformina, independientemente del peso del paciente, y salvo que exista contraindicación o se produzcan efectos secundarios. En caso de que esta primera opción terapéutica fracase, las recomendaciones sobre cómo actuar son heterogéneas: algunas guías aconsejan prescribir sulfonilureas, mientras que otras recomiendan elegir el fármaco según las características del paciente.

En el caso de Isabel, aunque la mayoría de GPC recomendarían prescribir metformina desde el principio, tampoco constituiría una mala práctica clínica comenzar con la introducción de cambios en el estilo de vida (NICE, MSC, GEDAPS, SED con reservas). De todos modos, aunque se empiece instaurando medidas no farmacológicas, en ningún caso hay que retrasar la introducción del fármaco, dado que un porcentaje importante de pacientes que no reciben tratamiento farmacológico no alcanzarán los objetivos propuestos al cabo de 1 año.

Recomendaciones para la aplicación clínica

  • En el tratamiento inicial de la diabetes siempre estarán presentes las medidas no farmacológicas, independientemente de si se prescriben fármacos o no. La introducción del tratamiento farmacológico será imprescindible ante la necesidad de insulinización inmediata; en los demás casos, se pactará con el paciente, que deberá comprometerse a introducir cambios en su estilo de vida.
  • El fármaco de elección es la metformina en monoterapia. En caso de contraindicación o intolerancia a metformina, la elección de la medicación alternativa se basará, por un lado, en el perfil del paciente y, por otro, en la relación beneficio-riesgo del fármaco y en su adecuación y coste.

Escenario 3. 

Seguimiento de los objetivos de control metabólico

En el caso de Juan, ¿cuándo deberíamos realizar el siguiente control metabólico glucémico?

Todos sabemos que la diabetes se caracteriza por una declinación gradual de la función de la célula beta, lo que obliga a ir ajustando de forma regular el tratamiento a este proceso. La estrategia terapéutica suele ser escalonada: cambios en el estilo de vida, tratamiento farmacológico en monoterapia, terapia combinada y tratamiento con insulina. La decisión de pasar de un escalón al siguiente se toma cuando se produce un descontrol glucémico. Según algunos autores, esta estrategia basada en el fracaso del control metabólico hace que el paciente se encuentre en estados hiperglucémicos durante más tiempo, por lo que sostienen que es más adecuado mantener los niveles de glucemia lo más cerca posible de la normalidad (sin hipoglucemias) y proponen no demorar los controles metabólicos.

En líneas generales, y sin apenas diferencias entre las diferentes guías clínicas (figura 3), los controles oscilarán entre los 2 y los 6 meses. Así pues, en el caso de Juan, realizaremos un nuevo control de la HbA1c a los 3 meses, para comprobar si sus valores ya están dentro de los objetivos de control.

Recomendaciones para la aplicación clínica

  • Si no se ha alcanzado el objetivo en la cifra de HbA1c, el siguiente control se realizará a los 2-3 meses; en caso de que sí se haya alcanzado el objetivo, el control se efectuará a los 6 meses.

Escenario 4.

Recomendaciones sobre la terapia combinada oral

Isabel, tras 2 años manteniendo un buen control glucémico con medidas no farmacológicas y metformina, presenta en el momento actual una HbA1c de 8,1%, sin otras alteraciones bioquímicas ni de la función renal. Ella asegura que no se han producido cambios en su estilo de vida y que ha cumplido correctamente el tratamiento farmacológico.

Nos encontramos ante la situación de que la monoterapia resulta insuficiente para mantener el control metabólico, por lo que debemos introducir en el esquema terapéutico otro fármaco antihiperglucemiante (terapia combinada). Disponemos de varias alternativas farmacológicas, debido a los diferentes mecanismos de acción de los medicamentos antidiabéticos. Como ya se ha señalado, cualquier cambio terapéutico en la diabetes mellitus será individualizado en función de las características del paciente y las ventajas e inconvenientes de cada fármaco (tabla 1).

La mayoría de GPC recomiendan añadir una sulfonilurea (figura 4), pero cualquier alternativa puede ser válida para las guías canadiense, de la AACE, de la SED y del GEDAPS. En algunos casos, se puede optar por añadir insulina basal en el segundo escalón. Ocasionalmente, como alternativa a la insulina, puede utilizarse un agonista del péptido 1 semejante al glucagón (GLP-1) en asociación con metformina y/o sulfonilurea (NICE: si IMC >35 kg/m2; SED: si IMC >30 kg/m2).

En el caso de Isabel indicaríamos, como primera opción, añadir sulfonilureas, vigilando además el peso (habría que insistir en los cambios del estilo de vida). Titularíamos la dosis e iríamos incrementándola en función de la glucemia (diaria o un perfil semanal) y de las manifestaciones clínicas de hipoglucemia. Otra opción si se incrementa el peso o se presentan cuadros hipoglucémicos relevantes serían los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP-4) o los análogos del GLP-1, en lugar de las sulfonilureas. En cuanto al grupo de las glitazonas, recordemos que la rosiglitazona ha sido retirada del mercado y la pioglitazona está siendo revisada por la Agencia Europea del Medicamento.

Recomendaciones para la aplicación clínica

  • La elección del segundo fármaco que añadir a la metformina dependerá, también en este caso, del perfil del paciente y de la relación beneficio-riesgo del fármaco y su adecuación y coste.

Escenario 5.

Recomendaciones ante el fracaso de la terapia combinada

Andrés, de 61 años, con DM2 desde hace 13 años, un IMC de 29 y en tratamiento actual con gliclazida y metformina en dosis máximas, presenta en el momento actual una HbA1c de 8,9%, microalbuminuria y retinopatía diabética no proliferativa leve. No se observa ninguna otra complicación.

Cuando la terapia combinada fracasa, hay que plantearse si conviene añadir otro fármaco oral o si, ante la sospecha de que la reserva pancreática está agotada, es el momento de insulinizar de forma definitiva o bien sumar la insulina al tratamiento previo del paciente.

Al revisar las guías clínicas (figura 5) vemos que la opción de combinar tres agentes orales se recoge básicamente en la guía canadiense y la de la AACE. Las tres guías españolas (MSC, SED y GEDAPS) aconsejan añadir a la terapia combinada insulina (insulina basal de inicio), y sólo en caso de rechazo a la insulina se plantea añadir otro fármaco oral. El NICE y el consenso de la ADA/EASD recomiendan regímenes diferentes de insulina con metformina.

Posiblemente ello se deba, por un lado, a que con la triple terapia sin insulina no se ha observado un beneficio a largo plazo y, por otro lado, a que su seguridad no ha sido demostrada. Como se afirma en la guía de la SED, «no hay razón para retrasar la introducción de la insulina en el régimen terapéutico tras el fracaso de una terapia combinada doble, excepto en los casos de resistencia de los pacientes a la insulinización».

En el caso de Andrés, quizás lo más recomendable fuese añadir insulina en régimen basal de inicio titulada, con vigilancia del peso. Si el paciente no lo aceptara o se plantearan problemas de seguridad en relación con las hipoglucemias o el incremento del peso, el planteamiento podría ser añadir un iDPP-4 (sitagliptina, linagliptina). La pioglitazona podría ser otra alternativa, aunque tendríamos el inconveniente del incremento del peso.

Recomendaciones para la aplicación clínica

  • Hasta que no tengamos una mayor evidencia sobre las triples terapias sin insulina (duración de la eficacia, seguridad cardiovascular...), incluiremos como tercer fármaco la insulina, salvo rechazo por parte del paciente.

Guías clínicas y consensos en diabetes mellitus tipo 2. Conclusiones

No cabe duda de que las guías de práctica clínica aportan un valor añadido a nuestras consultas diarias, que son necesarias y que facilitan la toma de decisiones, pero también presentan algunos inconvenientes: no tienen en cuenta las preferencias del paciente, no incluyen análisis de coste-efectividad y necesitan una actualización periódica.

Por otro lado, aunque las GPC intentan establecer sus recomendaciones basándose en estudios de calidad, la mayoría de estas recomendaciones no cuentan con el nivel de evidencia que sería deseable y en ellas tiene un mayor peso específico el consenso, por lo que podría entrar en juego el conflicto de intereses.

En definitiva, partiendo de que las GPC son una herramienta útil, a la hora de tomar decisiones en el tratamiento de la diabetes deberíamos tener en cuenta tres puntos clave: individualizar, conocer el fármaco (ficha técnica)0 y no caer en la inercia clínica. 

 

Bibliografía

1. Field MJ, Lohr KN, eds. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program, Institute of Medicine. Washington: National Academy Press, 1990.

2. Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines. Clinical practice guidelines we can trust. Institute of Medicine of the National Academies. Washington. 2011. Disponible en: http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=13058

3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008; 32 Supl 1: S1-S201. Disponible en: http://www.diabetes.ca/for-professionals/resources/2008-cpg/

4. Bhattacharyya OK, Estey EA, Cheng AYY. Update on the Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines. Can Fam Physician. 2009; 55(1): 39-43. Disponible en: http://www.cfp.ca/content/55/1/39.full

5. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco, 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS. OSTEBA n.º 2006/08. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_429_Diabetes_2_Osteba_compl.pdf

6. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al.; American Diabetes Association; European Association for the Study of Diabetes. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy; a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2009; 32: 193-203. Disponible en: http://clinical.diabetesjournals.org/content/27/1/4.full

7. NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: quick reference guide. Londres: National Institute for Clinical Excellence, 2009. Disponible en: http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&o=11983

8. AACE-ACE Consensus Statement. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Endocr Pract. 2009; 15(6): S40-S60. Disponible en: https://www.aace.com/sites/default/files/GlycemicControlAlgorithm.pdf

9. Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (GEDAPS). Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. GEDAPS 2009. Disponible en: http://www.redgedaps.org/index.php?idseccion=313

10. Consenso de tratamiento de la diabetes tipo 2. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Av Diabetol [publish ahead of print published online ahead of print September 7, 2010]. Disponible en: http://www.sediabetes.org/apartado.asp?seccion=60&apartado=76&idRegistro=444&iMenu=9

11. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2011. Diabetes Care. 2011; 34 Supl 1: S11-S61. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/34/Supplement_1

Información adicional

  • Autor: C. Ortega Millán, F. Ortega Taquichiri Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Gestión Clínica de Pozoblanco (Córdoba)
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