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Demencia: síntomas psiquiátricos y trastornos de la conducta

Introducción

La demencia es un síndrome en el que se observan síntomas cognitivos y no cognitivos, estos últimos también llamados psicológicos y conductuales o psiquiátricos. Las clasificaciones internacionales consideran los síntomas psiquiátricos como una complicación en el curso de la demencia (DSM-IV) o como síntomas adicionales (CIE-10). Algunos autores estiman que todos los trastornos de la conducta o síntomas psiquiátricos son consecuencia del proceso de degeneración neuronal y que, por tanto, el planteamiento diagnóstico y terapéutico debe realizarse con un enfoque de globalidad. Los síntomas psiquiátricos en los pacientes con demencia son los que provocan mayor dificultad en los cuidados del paciente, mayor número de demandas de atención médica y mayor estrés en el cuidador, así como un mayor número de solicitudes de ingreso.

Conocer cómo se diagnostican los trastornos de conducta y los síntomas psiquiátricos en el curso de la demencia requiere una gran capacidad de observación por parte de los profesionales y de los cuidadores. La modificación de la conducta debe basarse no sólo en el comportamiento del paciente, sino también en la observación de la causa de esa conducta y de si la misma situación o situaciones similares comportan una repetición del trastorno. En relación con los síntomas psiquiátricos, es necesario reconocer si un paciente está triste, angustiado, presenta alucinaciones visuales o trastornos del curso de pensamiento. Todo ello se puede averiguar a través de una exploración psicopatológica. La fuente de información variará según la fase de deterioro en que se encuentre el paciente: si el deterioro es leve, su información será muy fiable; en fases moderadas, habrá que realizar la exploración al paciente y a la familia, a poder ser por separado, y en las fases más avanzadas, en que el paciente ya ha perdido prácticamente el lenguaje, la base de nuestro diagnóstico será la observación de la conducta y el conocimiento previo de los síntomas habituales del paciente.

Existen cuestionarios y escalas de cribado que pueden ser de ayuda para cuantificar si el trastorno está presente o no y su magnitud. En los cuestionarios más globales como el NPI (Neuropsychiatric Inventory) resulta difícil definir y cuantificar los síntomas, mientras que la dificultad del CAMDEX (Cambridge Examinations for Mental Disorders of the Elderly) radica en el tiempo que se necesita para su aplicación. Existen otros cuestionarios más específicos, como el Cornell, utilizado para la valoración de la depresión en la demencia, o el RAGE, para valorar las conductas agresivas. Todos ellos han sido validados en castellano. También podemos recurrir a otras escalas que podrían estar relacionadas, como la Doloplus-2 (Behavioural Pain Assessment in the Elderly), para evaluar el dolor en pacientes con demencia o para valorar el delirio, de utilidad tanto para pacientes ancianos en general como para ancianos con demencia.

No se dispone de pruebas diagnósticas de tipo biológico u otras exploraciones complementarias que ayuden a perfilar el diagnóstico clínico de los trastornos de la conducta o de los síntomas psiquiátricos; sin embargo, estas pruebas sí son útiles en el planteamiento del diagnóstico diferencial.

Si se considera que los trastornos de la conducta y los síntomas psiquiátricos son propios de la enfermedad, el tratamiento debe abordarse de una forma global. La primera indicación son los anticolinesterásicos y la memantina; sólo después de 1-2 meses, en caso de que no sean efectivos, debe plantearse su asociación a otros fármacos psicótropos o a tratamiento conductual. Cuando la gravedad de los síntomas obligue a actuar de forma urgente, se indica la asociación desde el principio, y cuando los síntomas cedan, se retira el psicótropo de forma lentamente progresiva, si los síntomas del paciente lo permiten. Este tipo de tratamiento se considera sintomático, (antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos, estabilizadores del ánimo, etc.), pero no hay que olvidar que el abordaje psicológico es fundamental en todos los casos, sobre todo la terapia conductual en relación con el paciente y el apoyo psicológico en relación con el cuidador, así como las técnicas de intervención cognitiva.

Aunque cada vez disponemos de un mayor número de fármacos, la respuesta es limitada. Los anticolinesterásicos pueden retrasar la evolución de la enfermedad y controlan parcialmente los síntomas conductuales. Existen estudios que también han demostrado su eficacia en el mantenimiento de la dependencia funcional del paciente, pero no son útiles en todos los tipos de demencia, ni permiten controlar su evolución a largo plazo. En cuanto a los tratamientos sintomáticos, la respuesta terapéutica no es mucho más alentadora. En un estudio se comunicaba que el efecto terapéutico de los antipsicóticos convencionales frente a placebo era de un 26%; de ahí que sea muy recomendable asociarlos al tratamiento psicológico de tipo conductual y a la formación de los cuidadores profesionales y no profesionales (familiares), así como que las familias recurran a grupos de soporte que les ayuden a comprender la enfermedad y canalizar la angustia. Tampoco hay que olvidar que la intervención cognitiva, pese a contar con una escasa evidencia científica, también puede disminuir la presencia de los síntomas psiquiátricos o de conducta. Antes de aplicar este tipo de tratamientos se requiere un entrenamiento específico en este campo.

No se puede plantear un tratamiento farmacológico ni psicológico adecuado sin antes reunir toda la información posible, por muy subjetiva que pueda llegar a ser ésta. Para ello debe realizarse una valoración global de la situación analizando con la mayor precisión posible si ha habido un desencadenante del trastorno de la conducta (cambio de cuidador, fenómenos cognitivos como conductas de búsqueda, falsos reconocimientos, incomodidad, dolor...), tras haber descartado cualquier proceso mórbido orgánico (infección, fecaloma...) o psiquiátrico. En todos los casos, es imprescindible valorar correctamente el síntoma que se intenta mejorar.

Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es la forma como se obtiene la información, a saber: mediante observación de la conducta, a través del cuidador principal, a partir de los informes médicos o por medio de un cuidador formado (que no interpreta lo que le ocurre al paciente, sino que relata lo que él observa). Hay que valorar si se trata de un síntoma primario o secundario, el tiempo de evolución, la repercusión ambiental, si representa un sufrimiento para el paciente o para los cuidadores y si el tratamiento propuesto ha mejorado el trastorno de la conducta. Para ello es indispensable realizar la entrevista clínica con el paciente y la familia, así como disponer de todos los medios de información posibles: informes médicos y psicológicos, información de la trabajadora social, la cuidadora familiar, el personal de enfermería, etc. Con todos estos datos, la observación de la conducta y la exploración física, se elabora la historia clínica y se establecen las exploraciones complementarias. Luego se valora la evolución y se determinan los síntomas diana del paciente, así como la repercusión sobre el cuidador principal y sus necesidades. En este momento es importante el abordaje global a través de un planteamiento interdisciplinario: identificar qué necesidades tiene el paciente, recomendar un plan de cuidados, establecer el tratamiento específico necesario, el plan de formación a la familia, las pautas de conducta indicadas en cada caso concreto y el tipo de intervención cognitiva, los problemas legales derivados y los recursos necesarios para el paciente y su familia.

Síntomas afectivos

Existen dificultades para diagnosticar los trastornos afectivos asociados a la demencia. Un tema muy debatido es el de los síntomas depresivos, que cuentan con una bibliografía mucho más abundante que los trastornos por ansiedad. La imposibilidad de utilizar los criterios diagnósticos dificulta la comprensión de los resultados de los trabajos publicados. Es frecuente que sean referidos como depresión mayor cuando, por definición, según los criterios diagnósticos, no se puede formular este diagnóstico en presencia de otra enfermedad. En este caso, los criterios DSM-IV permiten el diagnóstico de demencia con estado de ánimo depresivo, sin que pueda especificarse la gravedad o repercusión de estos síntomas. El diagnóstico de depresión en pacientes con demencia moderada y avanzada es difícil. Para poder establecer este diagnóstico, el paciente debería poder contestar a las preguntas que se le formulen al respecto: si tiene la percepción de sentirse triste, si ha perdido la ilusión por las cosas, si todo se le hace una montaña, si no tiene ilusión por vivir o vive en un continuo sufrimiento, si se siente irritable, intranquilo, tenso o nervioso. Cuando esto no es posible, se sustituye la anamnesis por la observación de la conducta. Es importante que esta observación la realicen personas entrenadas, puesto que es fácil confundir la labilidad emocional o la apatía, propias de algunas demencias, con los síntomas depresivos. A pesar de su escasa prevalencia, la hipomanía o la manía pueden ser una forma de presentación de la demencia; se considera que los antipsicóticos de segunda generación pueden ser eficaces en estos casos. Deberá realizarse el diagnóstico deferencial entre un trastorno bipolar y los síntomas en la demencia. Si el diagnóstico no está claro (si no existen antecedentes de trastorno bipolar), es aconsejable prescribir un tratamiento sintomático mientras se espera confirmar el diagnóstico durante el curso evolutivo de la enfermedad, una vez superada la fase aguda.

Tratamiento

En la mayoría de tratados y consensos de expertos, el tratamiento farmacológico antidepresivo que figura como primera elección en el anciano lo constituyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, por su probada eficacia y porque se tolera bien. Conviene determinar con cuidado qué fármacos son los más adecuados para los pacientes geriátricos, teniendo en cuenta el elevado número de medicamentos que pueden llegar a tomar y el riesgo elevado de interacciones. Todos ellos inhiben los enzimas CYP450-2D6, y algunos, como la fluvoxamina (el que mayor número de interacciones tiene), también inhiben el CYP450-1A2 y el CYP450-3A4. La paroxetina inhibe el CYP450-3A4 y el CYP450-2D6, y además tiene un efecto anticolinérgico por su efecto antagonista muscarínico, por lo que no se recomienda en los pacientes con demencia. La fluoxetina inhibe el CYP450-3A4, aunque su mayor inconveniente radica en que tiene una semivida media extremadamente larga. El citalopram, el escitalopram y la sertralina poseen un perfil farmacocinético muy aceptable en el anciano, por el menor riesgo de interacciones. La mirtazapina ha demostrado especial eficacia en pacientes con insomnio o depresión asociada a ansiedad, anorexia y pérdida de peso. La utilización de unas dosis bajas de mirtazapina (15 mg/día) se relaciona con una mayor sedación, porque su efecto antihistamínico es superior al de su empleo en las dosis habituales (30-45 mg/día). La venlafaxina se considera una alternativa de segunda elección en los pacientes ancianos (ante ausencia de respuesta a los fármacos anteriores) o de primera elección en pacientes con síntomas depresivos graves; su menor potencia de inhibición del enzima CYP450-2D6 respecto a los otros y la ausencia de inhibición de otros enzimas del citocromo P450 lo convierten en un antidepresivo bien tolerado por los ancianos. El tratamiento con venlafaxina se inicia en dosis bajas (37,5 mg/día) y se aumenta progresivamente para obtener el efecto dual. En los pacientes con factores de riesgo vascular es recomendable controlar la presión arterial. La duloxetina también es un antidepresivo dual; dado su perfil y a tenor de los resultados de los ensayos clínicos, puede indicarse en ancianos, a pesar de que existe poca experiencia en pacientes con demencia. En general, hay que tener precaución con las posibles interacciones y los efectos secundarios. Se recomienda pautar la mitad de la dosis habitual utilizada en adultos y aumentarla más lentamente, aunque debe alcanzarse la dosis que ha demostrado eficacia antidepresiva. Los inhibidores de la recaptación de serotonina se han asociado a un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, a síntomas extrapiramidales y a un mayor número de fracturas de cadera relacionadas con las caídas. La respuesta clínica a los antidepresivos en ancianos es más lenta; hay que esperar hasta 12 semanas para plantearse la eficacia de un tratamiento. Debe evitarse en la medida de lo posible el tratamiento múltiple y restringir su asociación con benzodiacepinas.

Terapia electroconvulsiva

La terapia electroconvulsiva se considera rápida, efectiva, segura y bien tolerada, incluso en presencia de enfermedades somáticas. Está indicada, por un lado, en los pacientes con demencia en los que por su gravedad no sea posible esperar al efecto de los fármacos y, por otro, en los que no respondan a tratamientos adecuados, asegurándonos siempre del cumplimiento y el tiempo de espera necesario para la respuesta terapéutica.

Se aconseja administrarla de forma bilateral, ya que es más eficaz, espaciarla a dos sesiones semanales y reducir al máximo los fármacos que puedan ocasionar alteraciones cognitivas, además de realizar una valoración preanestésica y un control cardiorrespiratorio estricto durante y después del tratamiento. Es esencial informar a los cuidadores del resultado que cabe esperar, dado que el paciente mejorará en los síntomas afectivos, pero puede empeorar el deterioro cognitivo y aparecer confusión después del tratamiento.

Síntomas ansiosos

La ansiedad se define como una reacción vegetativa y del estado de alerta ante la identificación de una amenaza. Ésta provoca una respuesta específica de lucha, adaptación y huida, e incluso modifica mecanismos inmunitarios. La ansiedad patológica se presenta cuando estos mecanismos se desencadenan ante estímulos mínimos, o cuando los síntomas son de una intensidad exagerada o persisten en el tiempo. Actualmente, la ansiedad está recogida en los criterios diagnósticos CIE-10/DSM-IVR, cuya aplicabilidad en los ancianos presenta dificultades; es excluyente en el diagnóstico de demencia y no figura en los criterios diagnósticos de demencia como síntoma asociado a la enfermedad. Esta situación crea dificultades en el marco diagnóstico y determina sesgos en los resultados de los ensayos y trabajos de investigación clínica. Su asociación a otros trastornos psiquiátricos (como la depresión) o psicóticos todavía complica más su estudio. Pese a ello, existen estudios que ofrecen resultados sobre la presencia de ansiedad asociada a la demencia. Se observa una mayor frecuencia de trastornos por ansiedad en la demencia en los estadios leves, mientras que en los estadios moderados y graves parece que los síntomas de ansiedad disminuyen.

Entre las recomendaciones terapéuticas cabe citar las siguientes: a) evaluar la causa del síntoma; b) valorar la situación que la desencadena, como el cambio de cuidador, fenómenos cognitivos como conductas de búsqueda, falsa identificación, alucinaciones visuales, presencia de fecaloma, dolor, cistitis, etc.; c) valorar la comorbilidad psiquiátrica y el estado de conciencia de enfermedad, y d) descartar una causa orgánica, como por ejemplo la disuria o el dolor. Una vez realizada la valoración e identificada la causa desencadenante, se planea una terapia conductual individualizada para cada paciente y cuidador. En relación con los fármacos, hay que saber si el paciente toma anticolinesterásicos o memantina, y si no responde a la primera opción, deben plantearse las siguientes alternativas: a) si el síntoma aparece de forma aislada, se opta por benzodiacepinas de semivida intermedia (nunca de semivida larga); b) si el síntoma se prolonga o existen antecedentes de trastorno por ansiedad, se prescriben inhibidores de la recaptación de serotonina, mirtazapina, trazodona o pregabalina, y benzodiacepinas en pacientes que responden a dosis muy bajas y no presentan sedación, y c) si se asocia a síntomas psicóticos, se prescriben antipsicóticos de segunda generación.

Trastornos del sueño

El insomnio es un síntoma frecuente en la demencia: se estima que se da en un 20% en la enfermedad de Alzheimer y en un 32% en la de origen vascular; puede asociarse a depresión, apatía, ansiedad, agitación o agresividad. En un estudio donde se valoraban los trastornos de la conducta en pacientes con demencia asociada al vagabundeo, la incidencia de insomnio era más alta (55,8%) que en los que no presentaban este síntoma (20,1%). El delirio asociado a la demencia sin duda es una causa habitual de alteración del ritmo circadiano, con tendencia al empeoramiento del sueño nocturno en un elevado número de casos. Aunque se trata de una situación reversible, es una entidad alarmante para los cuidadores que, si no han sido correctamente formados, la viven como una situación de empeoramiento brusco e irreversible. Obviamente, el descanso nocturno para los cuidadores y para los pacientes tiene capital importancia; en los pacientes que presentan alteración del sueño nocturno, los cuidadores solicitan más visitas, se realizan más cambios de tratamiento, se solicitan más exploraciones e ingresos en asilos... Es una demanda de atención urgente, habitual en las unidades de demencia.

La hipersomnia es frecuente en los trastornos psicopatológicos de la demencia, en especial la de origen vascular. Cuando el paciente hace la siesta sin que esté alterado el sueño nocturno, raramente se convierte en un motivo de consulta. En general, la hipersomnia mejora cuando reciben estímulos socialmente o participan en actividades de intervención cognitiva.

Trastornos del curso del pensamiento

Una idea delirante se define como una creencia falsa basada en deducciones incorrectas acerca de la realidad externa, y que es firmemente sostenida pese a lo que casi todos los demás creen. Según su contenido, los delirios más comunes en el curso de la demencia se subdividen en tres tipos:

Delirio celotípico, cuando el tema central de la idea delirante es que el cónyuge o amante es infiel; esta creencia aparece sin ningún motivo y se basa en inferencias erróneas que se apoyan en pequeñas «pruebas».

Delirio persecutorio, cuando la idea central del tema delirante se refiere a la creencia del sujeto de que está siendo objeto de una conspiración, es engañado, espiado, seguido, envenenado...

Delirio mixto, cuando no hay ningún tema predominante.

De todos es conocido que las ideas delirantes son frecuentes en los pacientes con demencia. El primer caso que describió Alois Alzheimer se manifestó con una idea delirante de celos. La diferencia más marcada en los pacientes con demencia radica en su duración, en comparación con los trastornos delirantes. Aunque la convicción delirante es irrevocable para el paciente, ésta se desvanece y aparecen otros síntomas.

El tratamiento de las ideas delirantes tiene dos vertientes:

a. Conductual. Puede llevarse a cabo con la adecuada formación de los cuidadores. El cuidador debe comprender que para el paciente ese hecho es irrevocable: se le enseña a no discutir la idea delirante, a comprender la realidad del paciente, a no sentirse ofendido si éste lo acusa de que le roba o envenena, si le cambia las cosas de lugar...

b. Farmacológico. Como primera opción se emplean los anticolinesterásicos y como segunda opción, en caso de fracaso a los primeros, la memantina y los antipsicóticos. A pesar de las discrepancias sobre el uso de los antipsicóticos, todos los manuales y la mayoría de guías actuales recomiendan los neurolépticos atípicos en los ancianos, especialmente en los que presentan deterioro cognitivo.

Alteraciones de la percepción sensorial

Las alucinaciones consisten en alteraciones de la percepción sensorial, y pueden afectar a cualquier vía sensitiva: auditiva, visual, táctil u olfatoria. En los pacientes con demencia son más frecuentes las alucinaciones visuales, al igual que en la mayoría de trastornos orgánicos (no esquizofrénicos). Deben diferenciarse de las ilusiones, que consisten en distorsiones de imágenes o de percepciones reales. También hay que realizar el diagnóstico diferencial con las alucinaciones al conciliar el sueño (hipnagógicas) o al despertar (hipnopómpicas), que se consideran dentro del abanico de experiencias normales. Aunque más raras veces, los pacientes con demencia también pueden oír voces, distintas a sus pensamientos y en general asociadas a una interpretación delirante. También son infrecuentes las alucinaciones de tipo olfativo (la comida huele mal) o las táctiles u ópticas, que pueden acompañarse de ideas delirantes somáticas (DSM-IV). En cuanto a la necesidad de tratamiento, cabe recordar que las alucinaciones no necesariamente angustian al paciente; no es raro encontrar a una anciana que vea niños en su habitación y hable con ellos, sin que ello le provoque ansiedad ninguna. Hay situaciones que angustian al paciente y pueden llegar a ocasionar agitación y agresividad, porque puede interpretar el fenómeno alucinatorio y creer, por ejemplo, que los que entran en la habitación son ladrones, se pelea con ellos y se agita. La formación del cuidador es esencial, en primer lugar para que sea capaz de explicar correctamente el síntoma: no es lo mismo encontrar al paciente hablando con la televisión o con el espejo que verlo hablando solo en una habitación. Según la actitud que adopte el familiar, podrá participar en el tratamiento tranquilizándolo y no llevándole directamente la contraria. El tratamiento de elección son los antipsicóticos atípicos, después de haber probado los inhibidores de la acetilcolinesterasa o la memantina.

Marcha errática

La deambulación sin objetivo es un síntoma muy mal tolerado por los cuidadores, a quienes les resulta difícil comprender que el paciente no pueda permanecer quieto. Cuando la deambulación se asocia a conductas de búsqueda de objetos y el paciente empieza a vaciar cajones o armarios o a cambiar las cosas de sitio, al cuidador, como es lógico, le cuesta más soportar la situación. Debe plantearse que estos síntomas son puramente cognitivos: el paciente se levanta con un propósito, que olvida o no es capaz de llevar a término, o no recuerda dónde ha dejado las cosas y las busca. Este tipo de síntomas son difíciles de manejar; no existe ningún tratamiento específico y posiblemente la comprensión del síntoma por parte de los cuidadores y el tratamiento conductual sean la terapia de elección. En algunos casos, la deambulación errática es tan persistente que puede hacer falta la contención mecánica intermitente, para evitar que el paciente pierda demasiado peso por aumento del gasto energético, para disminuir el riesgo de caídas o bien por necesidades del cuidador. Los pacientes a los que se aplica la contención pierden rápidamente la capacidad de deambular; en casos prolongados, es irreversible, lo que conlleva un mayor número de caídas, mayor comorbilidad y riesgo de muerte. La contención mecánica siempre debe llevarse a cabo siguiendo un protocolo estricto y contando con la indicación de un médico. Los pacientes que residen en el domicilio también pueden ser contenidos de forma esporádica bajo indicación médica y con la formación necesaria de los cuidadores. Hay que diferenciar la contención de las situaciones de maltrato, y evitarla siempre que sea posible, al igual que los fármacos que conlleven un mayor riesgo de caídas como las benzodiacepinas o los antipsicóticos. Si el paciente ya toma anticolinesterásicos o memantina, se pueden utilizar antidepresivos de perfil más sedante, como citalopram, sertralina o mirtazapina; como segunda opción, y aunque existe poca experiencia, pueden administrarse estabilizadores del ánimo.

Errores en la identificación

La falsa identificación, o dificultad para reconocer objetos, personas o lugares, forma parte de un síntoma cognitivo de la demencia que tiende a interpretarse como un síntoma psicótico de la esfera delirante. El paciente no reconoce o no recuerda que aquélla es su casa, su esposa, su hija, o habla con los personajes de la televisión como si fueran reales, pero sin interpretación delirante. El error en la identificación puede inducir un trastorno de la conducta, pero no necesariamente provoca un trastorno conductual si la actitud de los cuidadores es la adecuada por haber sido debidamente entrenados. Cuando a pesar de ello el paciente presenta síntomas de ansiedad o de agitación, está indicado iniciar un tratamiento farmacológico adecuado.

Otro fenómeno similar es la alteración del reconocimiento de su propio cuerpo (anosognosia). En este caso, generalmente el tratamiento conductual puede ser suficiente (por ejemplo: tapar los espejos). La elección del tratamiento siempre debe seguir el siguiente tipo de razonamiento: si el paciente ya toma anticolinesterásicos o memantina y está ansioso e intranquilo, están indicados los inhibidores de la recaptación de serotonina con un perfil sedante, como el citalopram o el escitalopram, la mirtazapina o las dosis bajas de una benzodiacepina de semivida intermedia, como 1 mg de lorazepam o 0,75 mg de alprazolam. Si pese a todo el paciente se agita o arremete contra los cuidadores, hay que plantearse si se aplica correctamente el tratamiento conductual o si se cumple correctamente el tratamiento, en cuyo caso se reduce lentamente el tratamiento que no ha sido efectivo y se introducen estabilizadores del ánimo como gabapentina, ácido valproico o pregabalina.

Agitación y agresividad

Se define como un estado con manifestación psicomotriz grave; puede iniciarse con síntomas de ansiedad ante algo que es vivido como una amenaza y que puede llegar a su expresión extrema. Los estados de agitación aumentan el riesgo de las conductas autoagresivas y heteroagresivas y dificultan la actitud ante el paciente con demencia, e incluso provocan reacciones de miedo en el cuidador y, en consecuencia, demandas de atención urgente. Los estados de agitación son siempre transitorios y habitualmente secundarios a una causa identificable. El tratamiento inicial de elección será de tipo conductual a partir de la identificación de la causa: situación en que se produce, causa desencadenante, duración y frecuencia. El cuidador puede ser entrenado para observar qué ha provocado esa conducta y reducir las situaciones de riesgo. Existen factores desencadenantes difícilmente controlables: por ejemplo, el paciente se agita porque ve alucinaciones o tiene ideas delirantes; en este caso el tratamiento de elección no será el conductual, sino los antipsicóticos atípicos.

En la figura 1 se muestra un algoritmo de decisiones para expresar de forma más práctica algunas de las situaciones y tratamientos indicados en cada caso: anticolinesterásicos, memantina, trazodona, antipsicóticos atípicos, carbamazepina o antidepresivos. La discontinuidad de los estados de agitación obliga a plantear un tratamiento flexible, en el sentido de que el cuidador utilice dosis de rescate sólo cuando sea preciso.

 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• La educación del cuidador permite obtener una mayor información sobre lo que le ocurre al paciente y ayuda a ofrecer unos cuidados mejores.

• Escuchar al cuidador y observar la conducta del paciente son los mejores elementos para poder formular un juicio clínico.

• Las escalas de valoración ayudan a sistematizar la entrevista y a objetivar conductas o síntomas en un momento determinado de la evolución, así como para comparar.

• Siempre debe tenerse en cuenta que los trastornos de la conducta pueden ser el resultado de una respuesta a un síntoma físico o psiquiátrico.

• En cuanto al tratamiento, el primer paso es evaluar si el paciente está siendo tratado con los fármacos indicados para el tipo de demencia que sufre; en segundo lugar, éstos deben adecuarse en función de si los síntomas son de causa física o psíquica; en tercer lugar, ha de valorarse la repercusión en la calidad de vida del paciente y del cuidador, y por último, siempre hay que valorar la respuesta al tratamiento.

 

Bibliografía

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Sociedad Española de Psicogeriatría. Consenso español sobre demencias, 2.ª ed. Barcelona: SANED, 2005.

Información adicional

  • Autor: P. de Azpiazu Psiquiatra. Área de Psicogeriatría. Complejo Asistencial en Salud Mental Benito Menni. Sant Boi de Llobregat (Barcelona)
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