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Deterioro cognitivo: diagnóstico y manejo interdisciplinar

Conceptos

Contrariamente a la idea extendida de que la edad avanzada es casi sinónimo de problemas cognitivos más o menos relevantes pero siempre presentes, y sobre todo de déficit amnésicos, el envejecimiento normal sólo puede condicionar en algunos individuos una menor capacidad de atención, una menor codificación y recuperación de la memoria a corto plazo y un cierto enlentecimiento psicomotor.

De forma totalmente consciente, el autor ha preferido utilizar el concepto sindrómico de deterioro cognitivo, que quizá resulte demasiado amplio para el lector, pero con el que evitamos equipararlo al concepto de demencia, ya que ésta, en la inmensa mayoría de los casos, será irreversible.

El deterioro cognitivo es un síndrome clínico que se caracteriza por un déficit en las funciones cognitivas, que implica una pérdida respecto al nivel cognitivo previo y que «puede» interferir en el rendimiento social y ocupacional.

Deterioro (o trastorno) cognitivo leve

El deterioro cognitivo leve (DCL) es un síndrome caracterizado por la queja por parte del individuo de una pérdida de memoria (preferiblemente ratificada por un informador próximo) y por un rendimiento anormal (generalmente <1,5 desviaciones estándar [DE]) en las pruebas de memoria episódica con respecto al grupo de personas de igual edad y nivel de estudios, pero con una función cognitiva general conservada y con las actividades de la vida diaria intactas.

A la definición inicial de DCL se le han ido añadiendo algunos matices, relacionados tanto con los aspectos cognitivos como con los funcionales. Así, en la actualidad se contemplan diferentes subtipos de DCL, según sus características clínicas:

• Amnésico, obviamente con queja subjetiva de alteración de memoria.

• Amnésico multidominio, con alteraciones sutiles demostradas en el examen neuropsicológico de otras áreas cognitivas, y de las que probablemente el sujeto no era consciente.

• No amnésico, que incluye DCL del lenguaje, DCL ejecutivo, DCL visuoperceptivo y DCL práxico fundamentalmente.

• No amnésico multidominio: corresponde a una afectación leve de varias funciones cognitivas, sin alteración de la memoria.

En todos ellos se admite un cierto grado de alteración funcional, pero siempre que dicho deterioro no afecte de forma «esencial» o «notable» a las actividades funcionales, o que se conserven las actividades básicas, a pesar de alguna alteración en las instrumentales.

Paralelamente, diversos estudios han demostrado la importancia de otros aspectos psiquiátricos (trastornos del estado de ánimo, apatía) y la existencia de un peor funcionamiento motor en la población afectada por DCL de cualquier tipo.

Otros autores tienen en cuenta el paralelismo del DCL con determinadas patologías:

• DCL disfórico, con depresión, apatía e irritabilidad, que pueden ser pródromos no cognitivos de una demencia o de una enfermedad de Alzheimer subclínica; debe tratarse con antidepresivos.

• DCL vascular, en individuos con factores de riesgo vascular y lesiones vasculares en la neuroimagen; estos pacientes serían candidatos a un tratamiento de los factores de riesgo de la enfermedad vascular.

• DCL amnésico, susceptible de un seguimiento clínico. Por el momento los fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa no han demostrado su efectividad.

• DCL misceláneo, asociado a múltiples procesos, y susceptible de un tratamiento relacionado con el factor causal.

En cualquier caso, el DCL es un concepto clínico útil, que hace referencia a aquellos sujetos que presentan una afectación cognitiva mayor a la que cabe esperar para la edad, aunque sin cumplir criterios de demencia, ya que la repercusión funcional, si existe, por definición ha de ser leve o estar sólo relacionada con las actividades instrumentales (más complejas). El sustrato patológico de la mayoría de pacientes diagnosticados de DCL amnésico es la enfermedad de Alzheimer (EA), aunque existe una heterogeneidad patológica y un papel fundamental de las lesiones vasculares.

Los pacientes con DCL constituyen un grupo de riesgo de desarrollo de demencia, pero también son un grupo en el que inicialmente debe plantearse un diagnóstico diferencial con cualquier trastorno sistémico que secundariamente afecte de algún modo al rendimiento cognitivo. Este riesgo varía en función de la población y de los criterios utilizados, oscilando entre un 6 y un 25% de conversión anual.

Resumiendo, el DCL puede darse en el contexto del envejecimiento normal en circunstancias patológicas que secundariamente reduzcan el rendimiento cognitivo (trastornos del estado de ánimo, enfermedades endocrinológicas, etc.), o bien puede formar parte de las fases iniciales prodrómicas de una demencia.

En relación con este último comentario, cabe destacar el concepto actual en el ámbito de la investigación de la enfermedad de Alzheimer (EA) prodrómica, que, a diferencia del DCL (concepto sindrómico), implica el diagnóstico etiológico y precoz de la EA: etiológico mediante el uso de biomarcadores, y precoz porque la sintomatología presente es mínima y habitualmente se limita a problemas de memoria episódica.

Demencia

Es un síndrome adquirido producido por una causa orgánica, capaz de provocar un deterioro persistente de las funciones mentales superiores y que conlleva una incapacidad funcional tanto en el ámbito social como en el laboral en sujetos sin alteración de la conciencia. A pesar de diversos criterios diagnósticos (DSM-IV-TR, CIE-10, Sociedad Española de Neurología, etc.), esta definición aparentemente simple describe aspectos básicos y estrictamente imprescindibles (adquirido, persistente, con incapacidad...) que la diferencian claramente de la entidad antes descrita.

En la figura 1 se señalan las principales características de los conceptos comentados (envejecimiento, deterioro cognitivo leve, demencia prodrómica y demencia) y en la figura 2 se resumen los criterios diagnósticos de la demencia.

Causas de demencia

Cualquier referencia en la literatura relacionada con el tema ofrece un listado de las diversas etiologías de las demencias, estableciendo una distinción entre las degenerativas primarias (la enfermedad de Alzheimer representa el 60% de todas las demencias), las secundarias y las combinadas o de etiología múltiple. Dentro de cada grupo, se distingue, a su vez, en función de si son degenerativas primarias corticales (EA, demencia por cuerpos de Lewy, demencias frontotemporales, formas con inicio focal) o subcorticales (enfermedad de Huntington, parálisis supranuclear progresiva, demencia de Parkinson, etc.), de las bases moleculares y genéticas, o del tipo de alteración bioquímica (sin cuerpos de inclusión, con cuerpos de inclusión o con inclusiones citoesqueléticas). De todas estas clasificaciones, el clínico de cualquier nivel asistencial, además de los conocimientos etiológicos, siempre ha de tener presente la posibilidad de que el deterioro cognitivo esté relacionado con una causa «potencialmente reversible» (si no se diagnostica a tiempo, ya no lo será), como puede ser el deterioro cognitivo y/o la demencia relacionados con el hipotiroidismo, con la introducción de un fármaco de acción anticolinérgica, etc. (tablas 1-3).

Intervenciones

Dado que el objetivo de este curso es proporcionar los elementos clave que permitan al clínico de atención primaria hacer una aproximación diagnóstica óptima, a continuación expondremos cada una de las intervenciones habituales ante la pérdida de funciones cognitivas.

Hay que llevar a cabo una anamnesis amplia centrada en las características clínicas expuestas por el paciente y la familia (el valor del «informante» dependerá, obviamente, de la intensidad de la afectación cognitiva del paciente), el tipo de inicio, la evolución en el tiempo, la repercusión funcional, la variabilidad o las fluctuaciones, los síntomas no cognitivos, la comorbilidad, los antecedentes familiares y los tratamientos farmacológicos. Es probable que una anamnesis amplia oriente hacia determinadas etiologías. Así, una sintomatología rápidamente progresiva (con o sin síntomas motores y/o cefalea) obliga a descartar patología expansiva intracerebral (las más frecuentes son los tumores primarios o metastásicos y el hematoma subdural crónico) o, incluso, infecciosa (Creutzfeldt-Jakob, cisticercosis, encefalitis viral...); los síntomas cognitivos que se acompañan de trastornos de conducta relacionados con alucinaciones visuales y/o ideación delirante, síncopes frecuentes y rasgos parkinsonianos sugieren el diagnóstico de una demencia por cuerpos de Lewy; la presencia de síntomas conductuales prominentes, con dificultades ejecutivas o de lenguaje con leve afectación de la memoria, orientará hacia una degeneración frontotemporal, y por último, los déficits amnésicos con alteración en la marcha e incontinencia de esfínteres de presentación precoz forman parte de la triada diagnóstica de hidrocefalia normotensiva.

La exploración general revelará la importancia de otras patologías que pueden estar directa o indirectamente relacionadas con la demencia; la exploración neurológica permitirá inicialmente de forma «grosera» los síntomas cognitivos manifestados en la entrevista, así como valorar la presencia de alteraciones focales (hemiasomatognosia en la degeneración corticobasal, hemiparesia en las lesiones hemisféricas vasculares o expansivas), signos extrapiramidales (demencia de Parkinson, demencia por cuerpos de Lewy), alteraciones en la oculomotricidad (en la parálisis supranuclear progresiva), apraxia de la marcha (en la hidrocefalia normotensiva), alteración de motoneurona (degeneración frontotemporal), mioclonías (EA avanzada, degeneración corticobasal), etc.

Los test de cribado (tabla 4) que han sido ampliamente validados (Miniexamen cognoscitivo, test de Pfeiffer, T@M [prueba de alteración de la memoria], test de la memoria, test del reloj...) permitirán ratificar, en un elevado porcentaje de casos, y aunque sea de forma aproximada, las quejas del paciente y/o la familia, siempre teniendo en cuenta el nivel de estudios y la edad del paciente.

Hay que realizar un estudio bioquímico y hematológico general que incluya el cribado de las demencias potencialmente reversibles o tratables, como podrían ser las relacionadas con déficits vitamínicos y/o alteraciones tiroideas.

Las pruebas de neuroimagen (tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear), imprescindibles también en cualquier sujeto con deterioro cognitivo, serán útiles como método diagnóstico que permita analizar posibles patologías expansivas (figuras 3 y 4), aumento de tamaño del sistema ventricular, lesiones vasculares, dilatación de espacios subaracnoideos, etc. En este sentido, cabe señalar que la literatura relacionada con los hallazgos habituales en las pruebas de neuroimagen de las demencias insiste en el bajo porcentaje de dichos hallazgos sin una sospecha clínica que lo avale.

La valoración funcional, a partir de escalas sencillas y rápidas que den una idea del nivel de autonomía personal en las actividades básicas de la vida diaria (escala de Barthel) o de las más avanzadas o instrumentales (escala de Lawton y Brody), permitirá conocer no sólo la repercusión del deterioro cognitivo del sujeto en su ambiente, sino también su progresión a lo largo del tiempo.

Dada la necesidad de supervisión y ayuda en las actividades funcionales, así como las frecuentes alteraciones conductuales presentes en cualquier tipo de demencia, una valoración adecuada debe incluir el estado emocional del cuidador y, más concretamente, el nivel de sobrecarga relacionado con las atenciones que precisa su familiar (habitualmente femenino: esposa, hija o nuera); en este sentido, puede ser de ayuda la escala de Zarit, que aunque de forma indirecta (sin duda alguna, la personalidad del cuidador es un factor ineludible), hace evidentes las necesidades de paciente y entorno social.

Hasta aquí el sujeto en estudio ha sido evaluado de forma relativamente sencilla, una vez confirmada la sospecha clínica de demencia, orientado adecuadamente el diagnóstico más probable y tratadas aquellas etiologías secundarias que en la asistencia primaria eran «potencialmente» tratables.

Manejo óptimo del deterioro cognitivo a lo largo de la evolución

Es evidente que el sujeto con síntomas cognitivos, sea o no consciente del déficit, acudirá en primera instancia (o le acompañarán) al médico de familia. En el ámbito de la asistencia primaria, los elementos descritos anteriormente permiten una orientación rápida de las siguientes intervenciones según las características individuales del paciente. En esta línea, cualquier deterioro cognitivo de reciente aparición y de curso rápidamente progresivo ratificado por anamnesis obliga a la derivación urgente al hospital general, donde el servicio de neurología iniciará los exámenes complementarios pertinentes (punción lumbar y electroencefalograma ante sospechas infecciosas, resonancia magnética, etc.).

Cuando el diagnóstico diferencial oriente hacia cualquiera de las múltiples etiologías descritas, siempre será oportuno solicitar la intervención de equipos profesionales especializados en el tema (unidad de trastornos cognitivos y de la conducta; en Cataluña: Equipo de Evaluación Integral Ambulatoria [EAIA]), ya que es imprescindible ampliar la evaluación inicial mediante un examen integral e interdisciplinar del paciente que permita definir las anomalías en el examen neurológico (es evidente que el médico de familia no puede responsabilizarse de exámenes neurológicos detallados), las funciones cognitivas alteradas y las preservadas (examen neuropsicológico mediante baterías estandarizadas), la situación funcional y la valoración de riesgos (nutrición, caídas, úlceras de presión, etc.), el análisis de los trastornos de conducta (valoración psiquiátrica) y las necesidades sociales (del paciente y la familia). Esta valoración integral ha de concluir en una entrevista de devolución al paciente y la familia en la que además se incluya un informe que donde se establezca de forma razonada la orientación diagnóstica y el plan de intervención terapéutica (farmacológico y no farmacológico), así como el plan de cuidados de enfermería y las indicaciones de recurso asistenciales más adecuadas.

A partir de aquí, la atención del paciente con demencia será óptima si se combina la actuación profesional de ambos niveles asistenciales a lo largo de todo el proceso. Así, aunque se considere al equipo interdisciplinar especializado más experto en las indicaciones de tratamientos específicos (con fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa como donepezilo, rivastigmina o galantamina, o con antagonistas del receptor NMDA como la memantina, o con cualquier psicofármaco), el médico de familia, sin ninguna duda, tanto por accesibilidad como por conocimientos generales del paciente y el entorno, ofrece la posibilidad de hacer el seguimiento del proceso y de cualquier circunstancia clínica que conlleve cambios en la evolución lentamente progresiva esperada.

 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• El envejecimiento per se no es, en absoluto, sinónimo de deterioro cognitivo.

• Como en tantas otras patologías, la atención primaria tiene un protagonismo esencial no sólo para diagnosticar el deterioro cognitivo, sino también para orientar según las características clínicas que presente el paciente hacia la derivación más adecuada. Asimismo, la coordinación mantenida con el resto de recursos sanitarios o sociosanitarios que precise el paciente facilitará el manejo óptimo del proceso.

• En el diagnóstico del deterioro cognitivo es fundamental tener presente las causas potencialmente tratables, ya que, como su nombre indica, una resolución temprana evitará la progresión hacia la demencia.

• En la actualidad disponemos de fármacos que permiten un enlentecimiento de las demencias degenerativas primarias, especialmente de la enfermedad de Alzheimer.

 

Bibliografía

Alberca R, López Pousa S. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Madrid: Médica Panamericana, 2010.

Molinuevo JL, Peña-Casanova J, eds. Guía oficial para la práctica clínica en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones 2009. Ed: Grupo de Estudio de Neurología de la Conducta y Demencias. Barcelona: Prous Science, 2009.

Pla Director Sociosanitari. Direcció General Planificació i Avaluació. Generalitat de Catalunya, 2006.

Weiner MF, Lipton AM. Manual de enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Madrid: Médica Panamericana 2010.

Información adicional

  • Autor: Consuelo Almenar Monfort Benito Menni. Complejo Asistencial en Salud Mental. Sant Boi de Llobregat (Barcelona)
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