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Fragilidad y caídas

 

Concepto de fragilidad y caídas

El principal objetivo de la detección de la fragilidad, tanto en atención primaria como en la especializada, es la intervención precoz con recomendaciones específicas para prevenir la dependencia y el deterioro funcional. Los ancianos frágiles son los que más se benefician de las medidas específicas de detección y prevención de la fragilidad, dado que este estado les confiere un riesgo elevado de sufrir discapacidad, institucionalización y otros episodios adversos como hospitalización, caídas y fracturas, complicaciones postoperatorias e, incluso, la muerte.

Dos modelos han demostrado validez de concepto y validez para predecir efectos adversos:

  • El fenotipo o síndrome clínico de fragilidad (Fried, 2001). Incluye los siguientes dominios: pérdida de peso no intencionada igual o superior a 4,6 kg o igual o superior al 5% del peso corporal en el último año, debilidad (medida mediante la fuerza prensora de la mano y el índice de masa corporal), baja energía y resistencia (cansancio), lentitud en la marcha (velocidad de la marcha reducida) y bajo grado de actividad física. Los sujetos que cumplen uno o dos criterios se consideran prefrágiles y los que cumplen tres o más, frágiles. El estado de prefragilidad predice la conversión de ésta a fragilidad, y esta última es un poderoso factor pronóstico de caídas, deterioro de la movilidad, dependencia para las actividades básicas de la vida diaria, hospitalización y muerte a los 3 años (figura 1).

 

  • El modelo de múltiples dominios (Rockwood, Mitniski, 2007): la presencia de diversas afecciones (enfermedades, síndromes geriátricos, discapacidades, factores psicosociales...) asociadas al envejecimiento se agrupan de manera aditiva para originar vulnerabilidad.

 

La fragilidad es un estado fisiopatológico que confiere al anciano una mayor vulnerabilidad a sufrir efectos adversos de salud, derivada de una falta de mecanismos compensadores y una pérdida de homeostasis, debido al declive en múltiples sistemas corporales (muscular, inmunitario, neuroendocrino, vascular), con disminución de la reserva funcional. Es un estado de prediscapacidad con una reducción excesiva de la masa magra corporal (sarcopenia), una disminución de la capacidad de deambulación y de la movilidad y una menor actividad física con sensación de debilidad. Una característica común en la patogenia de la fragilidad es la pérdida de masa muscular relacionada con el envejecimiento o sarcopenia (piedra angular de la fragilidad), que conlleva un peor rendimiento de la unidad motora, que sería la responsable de la pérdida de fuerza, condicionando una disminución de la velocidad de la marcha y, posteriormente, un mayor riesgo de caídas.

Los síndromes geriátricos son la expresión clínica de la fragilidad. Uno de los primeros en manifestarse son las caídas, que pueden convertirse en la puerta de entrada del anciano al mundo de la fragilidad. Las caídas de repetición son marcadores iniciales de fragilidad. Diversas publicaciones recientes han evaluado la fragilidad mediante test funcionales de observación directa, como el test Timed Up and Go («levántate y anda» cronometrado) y el test de la velocidad de la marcha. Son herramientas que pueden recomendarse para su uso en la práctica clínica habitual. Estos test funcionales se utilizan también para evaluar el riesgo de sufrir caídas de repetición. Así pues, estamos valorando la fragilidad y el riesgo de caídas con las mismas herramientas, lo que revela que estamos hablando de dos conceptos muy unidos, al menos en su inicio (figura 1).

La prevención de las caídas en el anciano es el objetivo básico de las unidades de caídas. La meta global de todas las estrategias de prevención debe ser minimizar el riesgo de caída sin comprometer la movilidad y la independencia funcional del anciano y, cuando esto no sea posible, minimizar la gravedad de sus consecuencias. La creación de unidades de caídas como equipos multidisciplinarios destinados de forma específica a la valoración del anciano con caídas de repetición y a la prevención de nuevas caídas es fundamental para prevenir la fragilidad y la dependencia de las personas mayores. Detectar y prevenir la fragilidad y las caídas constituye una nueva perspectiva de prevención de la dependencia en nuestros ancianos. Se ha demostrado que una de las medidas más eficaces en este sentido es la realización de ejercicio.

Epidemiología de las caídas y la fragilidad en el anciano

Un tercio de los mayores de 65 años que viven en la comunidad se caen cada año; la mitad de ellos sufren caídas recurrentes. En las instituciones la incidencia es mayor: 1,7 caídas por residente al año. Las caídas se incrementan con cada nueva década de la vida. Suponen un 10% de las consultas a urgencias, un 6% de los ingresos hospitalarios y un 40% de los ingresos en instituciones, así como la quinta causa de muerte en personas mayores de 65 años (después de la causa cardiovascular, el cáncer, ACV y la enfermedad pulmonar). Las caídas en los ancianos son un marcador de fragilidad y pueden llegar a ser factores pronóstico de mortalidad. Dicha mortalidad puede deberse directamente a las caídas o a la morbilidad que generan. Las caídas son la principal causa de fracturas. Así, el 90% de las fracturas de cadera, antebrazo o pelvis en los ancianos son secundarias a una caída. La fractura con mayores consecuencias, tanto en morbimortalidad como en impacto funcional, es la de cadera.

Recientemente se ha realizado en Europa un estudio sobre la prevalencia de la fragilidad. En nuestro país, los datos indican una prevalencia de fragilidad del 27,3% y de prefragilidad del 50,9% en mayores de 65 años de la comunidad; si sólo se tiene en cuenta a los mayores de 65 años independientes de la comunidad, las cifras son del 21 y el 53,7%, respectivamente.

El 20-40% de las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad presentan trastornos del equilibrio y de la marcha, y más de la mitad de los ancianos mayores de 85 años sufren inestabilidad y alteraciones de la marcha. La detección precoz de este estado de prefragilidad es clave para actuar sobre esos trastornos. Uno de los objetivos fundamentales de todos los profesionales que nos dedicamos al paciente anciano es la intervención precoz en esta fase para retrasar al máximo la entrada en la fragilidad y sus nefastas consecuencias, que llevan hacia la dependencia.

Valoración del anciano con fragilidad y caídas

Las caídas, especialmente si se repiten, deben considerarse como indicadores de una situación de fragilidad o tendencia a la discapacidad. Importa subrayar desde aquí que las caídas no son un fenómeno inevitable en el anciano: tienen sus propios factores de riesgo, perfectamente identificados. Los factores responsables de una caída pueden ser intrínsecos (relacionados con el propio paciente) o extrínsecos (derivados de la actividad o del entorno). Entre los factores intrínsecos de una caída figuran las alteraciones fisiológicas relacionadas con la edad, las enfermedades agudas y crónicas que padece el anciano (tabla 1) y el consumo de diversos fármacos. También determinados síndromes geriátricos (deterioro cognitivo, malnutrición, incontinencia urinaria, polifarmacia) favorecen las caídas en este grupo de población.

Los factores de riesgo físicos predisponentes para las caídas que se han identificado de forma regular en estudios de casos y controles son el deterioro de la fuerza muscular, los trastornos del equilibrio y la marcha, y el deterioro de la movilidad, de la función cognitiva y de la visión. Además, también se ha demostrado que las caídas previas, la edad y el número y tipo de fármacos son importantes factores de riesgo de caída. En la tabla 2 se detallan los principales factores pronóstico de caídas. En la valoración de los factores extrínsecos hay que tener en cuenta el entorno o ambiente en que se mueve el anciano, así como su actividad.

El objetivo fundamental de la evaluación del anciano con caídas es identificar el mayor número posible de estos factores de riesgo. Para ayudar a los médicos a evaluar el riesgo de caída, la American Geriatrics Society (AGS) y la British Geriatrics Society (BGS) publicaron en 2001 unas recomendaciones prácticas sobre la valoración y el tratamiento de las caídas; en 2010 se publicó una actualización de estas guías. A continuación se exponen sistematizadamente las recomendaciones sobre la detección y valoración de las caídas que sugieren la AGS y la BGS.

Cribado y valoración del anciano con caídas de repetición

Recomendaciones

  • A todas las personas mayores se les debe preguntar al menos una vez al año sobre el número de caídas que han sufrido.
  • A los ancianos que presenten caídas se les debe interrogar sobre la frecuencia y las circunstancias de éstas.
  • Hay que preguntar a las personas mayores sobre la presencia de alteraciones en el equilibrio y en la marcha, sobre la existencia de problemas en la movilidad.
  • A los pacientes que sufren consecuencias tras una caída, caídas de repetición en el último año o dificultad en la marcha y/o equilibrio, debe hacérseles una valoración multifactorial del riesgo de caídas.
  • La evaluación de la marcha y el equilibrio es un elemento fundamental en pacientes que han presentado una caída.
  • Las personas de edad que han sufrido una caída deben contar con una evaluación del equilibrio y la marcha mediante los test disponibles que han demostrado ser eficaces.
  • Los ancianos que no pueden realizar una prueba estandarizada del equilibrio requieren una evaluación multifactorial del riesgo de caídas.
  • Las personas mayores con dificultad en la marcha y/o inestabilidad requieren una valoración multifactorial del riesgo de caídas.
  • Las personas de edad con una sola caída que no presentan alteraciones durante la evaluación de la marcha y el equilibrio no requieren una evaluación del riesgo de caídas.
  • La evaluación del riesgo de caídas multifactorial debe ser realizado por uno o más médicos que tengan los conocimientos necesarios y la formación adecuada.

Evaluación multifactorial

del anciano con caídas

La evaluación multifactorial del anciano con caídas debe abarcar los siguientes elementos (figura 2):

  • Anamnesis del contexto de las caídas: se detallarán el número de caídas y sus circunstancias y consecuencias tanto físicas como psicológicas.
  • Historia farmacológica: se anotarán el número, tipo y dosis de los medicamentos que toma.
  • Evaluación biomédica: se recogerán las principales patologías (agudas y crónicas) y la asociación de síndromes geriátricos (incontinencia urinaria, malnutrición...) que presentan los ancianos con caídas.
  • Evaluación funcional: se valorarán las actividades básicas de la vida diaria (lavado, vestido, uso del retrete, movilización, continencia, alimentación) y la presencia o no de ayudas técnicas para la deambulación.
  • Exploración física: es imprescindible realizar una exploración física completa, con especial énfasis en la exploración cardiovascular, neurológica y del sistema locomotor.
  • Exploración del equilibrio y la marcha: test Timed Up and Go, escala de Berg y Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA).
  • Valoración de la agudeza visual.
  • Valoración del pie y del calzado.
  • Valoración del entorno: es importante la valoración ambiental y de la seguridad.

 

Intervenciones para prevenir caídas en el anciano

La guía de la AGS y la BGS detalla las intervenciones que han demostrado ser eficaces (entre paréntesis se señala el nivel de evidencia) para prevenir las caídas en el anciano.

Evaluación multifactorial

La evaluación multifactorial del riesgo de caídas debe ser seguida de intervenciones directas adaptadas a los factores de riesgo identificados, así como de un programa de ejercicios adecuado (A).

Una estrategia para reducir el riesgo de caídas debe incluir la evaluación multifactorial de los factores de riesgo de caídas conocidos y el tratamiento de los factores de riesgo identificados (A).

Los profesionales de la salud o el equipo que realiza la evaluación del riesgo de caídas deben aplicar directamente las intervenciones o debe asegurarse de que las intervenciones son realizadas por otros profesionales de la salud cualificados (A).

Intervenciones multifactoriales

Los componentes más comúnmente incluidos en las intervenciones que han demostrado ser eficaces son los siguientes: programas de ejercicio, sobre todo ejercicios de equilibrio y rehabilitación de la marcha (A); adaptación o modificación del domicilio (A); suspensión o reducción al mínimo de medicamentos psicoactivos (B); suspensión o reducción al mínimo de otros medicamentos (C); tratamiento de la hipotensión ortostática (C); tratamiento de los problemas en los pies y modificación del calzado (C).

Ejercicio

El ejercicio debe ser incluido como un componente de las intervenciones multifactoriales para la prevención de caídas en la comunidad (A).

Se recomienda un programa de ejercicios de equilibrio (como el taichí) como una intervención eficaz para reducir las caídas (A).

El ejercicio se puede realizar en grupos o de forma individual; ambas modalidades son eficaces para prevenir las caídas (B).

Todas las personas mayores que presenten riesgo de caída deben realizar programas de ejercicios de equilibrio, rehabilitación de la marcha y de entrenamiento de fuerza (A).

Revisión de la medicación

Los medicamentos psicoactivos (incluidos los hipnóticos sedantes, los ansiolíticos y los antidepresivos) y los antipsicóticos (incluidos los nuevos antidepresivos y antipsicóticos) deben reducirse al mínimo o retirarse (B).

Una reducción en el número total de fármacos o de la dosis de éstos es clave. Todos los medicamentos deben ser revisados. Hay que intentar bajar la dosis, y si es posible suspenderlos (B).

Tratamiento de las patologías crónicas

La cirugía de cataratas debe acelerarse si está indicada, ya que reduce el riesgo de caídas (B).

Hay que advertir a las personas mayores de que no deben usar lentes multifocales mientras caminan, especialmente cuando utilizan las escaleras (C).

La evaluación y el tratamiento de la hipotensión ortostática deben incluirse como componentes de las intervenciones multifactoriales para prevenir las caídas en personas mayores (B).

En personas mayores con hipersensibilidad del seno carotídeo, ha de contemplarse la implantación de un marcapasos si experimentan caídas recurrentes de origen desconocido (B).

Suplementos de vitamina D

En ancianos con deficiencia de vitamina D deben administrarse suplementos de esta vitamina (800 UI) (A). En los pacientes que presenten un elevado riesgo de caídas, hay que administrar al menos 800 UI/día de estos suplementos (B).

Tratamiento de la patología del pie

La identificación de problemas en los pies y el tratamiento adecuado deben incluirse en las evaluaciones multifactoriales del riesgo de caída (C). Caminar con zapatos de tacón bajo y con elevada superficie de contacto puede reducir el riesgo de caídas (C).

Modificación del ambiente

En la evaluación y la intervención multifactorial para las personas mayores que han caído o con factores de riesgo de caer, debería incluirse la valoración del entorno y la intervención llevada a cabo por un profesional de la salud (A).

La intervención debería incluir la reducción de los peligros identificados en el hogar, así como la evaluación y la puesta en marcha de intervenciones para promover el funcionamiento seguro de las actividades diarias (A).

Educación sanitaria

Los programas de educación y de información deben considerarse como una parte de la intervención multifactorial para las personas mayores que viven en la comunidad (C).

Tipos de prevención

Es importante establecer estrategias para la prevención de caídas, intentar realizar un pronóstico individualizado e intervenir de forma multidisciplinar en el tratamiento de las caídas.

Las estrategias preventivas pueden dividirse en tres niveles: primario, secundario y terciario (figura 3).

Prevención primaria

La valoración y prevención de caídas debe empezar en atención primaria. Las medidas aplicables en este nivel de prevención son: a) educación para la salud, b) promoción de hábitos saludables, y c) detección precoz de factores de riesgo.

Prevención secundaria

Va dirigida a aquel grupo de ancianos con mayor riesgo de presentar una caída, es decir, a aquellos que ya se han caído al menos una vez. La intervención multifactorial es clave en este grupo de pacientes. Las intervenciones más eficaces generalmente incluyen una evaluación multifactorial del riesgo, un programa de ejercicios, la revisión y modificación de la medicación, las derivaciones a los profesionales sanitarios para el tratamiento de trastornos crónicos, la exploración y corrección de la visión y el tratamiento con vitamina D.

Prevención terciaria

La finalidad en este nivel de prevención es reducir las consecuencias físicas o psicológicas que conlleva la caída, disminuyendo así la incapacidad asociada a este síndrome geriátrico. El hospital de día es el nivel asistencial donde mejor se lleva a cabo esta tarea y donde se puede realizar la valoración más exhaustiva, planteando unos objetivos individualizados. También se puede derivar al paciente a residencias temporales con equipo médico y rehabilitador. Si se precisa hospitalización, el lugar idóneo será la unidad de media estancia que incluya tratamiento multidisciplinar.

Los profesionales responsables de las unidades de caídas deben ubicar al paciente anciano con caídas en el nivel asistencial más adecuado para conseguir la máxima independencia funcional y retrasar la aparición de discapacidad y dependencia (figura 3).

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• El fenotipo de fragilidad confiere a los ancianos que lo presentan un riesgo elevado de muerte, discapacidad e institucionalización, así como de otros episodios adversos, como hospitalización, caídas y fracturas.

• Un tercio de las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad se caen cada año; la mitad de ellos sufren caídas recurrentes. Las caídas son un importante marcador de fragilidad en el anciano.

• Los principales factores de riesgo de caídas son la historia previa de caídas, los trastornos del equilibrio y la marcha, el número y tipo de fármacos, la debilidad muscular y la edad.

• La evaluación multifactorial del riesgo de caídas debe abarcar los siguientes elementos: anamnesis sobre caídas (circunstancias y consecuencias), valoración médica de patologías crónicas y síndromes geriátricos, revisión de la medicación, evaluación del equilibrio y de la marcha, exploración exhaustiva neurológica, cardiovascular y del aparato locomotor, valoración de la visión y evaluación funcional. Es importante también la valoración ambiental y la seguridad del domicilio.

• La intervención multifactorial y multidisciplinar es la clave para conseguir una prevención eficaz. Prevenir las caídas en el anciano es el objetivo básico de las unidades de caídas.

 

Bibliografía

1. Abizanda Soler P. Actualización en fragilidad. Rev Esp Geriatr Geront. 2010; 45(2):106-110.

2. Ganz DA, Bao Y, Shekelle PG, Rubenstein LZ. Will my patient fall? JAMA. 2007; 297(1): 77-86.

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4. Lázaro del Nogal M. Caídas en el anciano. Med Clin. 2009; 133(4): 147-153.

5. Tinetti ME, Kumar C. The patient who falls. "It's always a trade-off". JAMA. 2010; 303(3): 258-266.

6. http://www.americangeriatrics.org/education/cp_index.shtml

 

 

 

Información adicional

  • Autor: Montserrat Lázaro del Nogal Ferran Roca Carbonell Unidad de caídas. Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos (Madrid) Unidad de Caídas. Servicio de Geriatría. Hospital de la Santa Creu de Vic (Barcelona)
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