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Enfoque de la hipoacusia en atención primaria

 

Se denomina «sordera» o «hipoacusia» al déficit funcional que se produce cuando un sujeto pierde capacidad auditiva en mayor o menor grado. Aunque en realidad ambos términos son sinónimos, a menudo el de «hipoacusia» se utiliza para pérdidas de audición leves o moderadas, mientras que el de «sordera» se usa en caso de una disminución de la audición más importante. Se conoce como «umbral auditivo» el estímulo sonoro más débil (de menor intensidad) que es capaz de percibir un determinado oído. El término «cofosis» hace referencia a la pérdida total de audición sin restos auditivos.

La función del aparato auditivo se desarrolla en tres etapas diferentes. La primera, que transcurre en el oído externo y medio, consiste en la transmisión de la energía física del estímulo sonoro hasta el órgano de Corti. La segunda fase tiene lugar en el oído interno y consiste en el fenómeno bioeléctrico de la transducción, es decir, en la transformación de la energía mecánica en energía eléctrica. Por último, esta energía eléctrica es conducida a través de las vías nerviosas desde el órgano de Corti hasta las áreas corticales del lóbulo temporal en la corteza cerebral, lo que permite apreciar los sonidos con todas sus cualidades.

En audiología nos referimos a la vía aérea como el camino que recorre el estímulo auditivo a través del oído externo y medio hasta llegar al oído interno. La vía ósea es la estimulación directa del oído interno a través del hueso, sin pasar por el oído externo ni el oído medio.

Clasificación

En caso de audición normal, el umbral tonal no sobrepasa los 25 decibelios (dB HL) en la gama de frecuencias de una conversación.

Según la intensidad de la pérdida auditiva se distingue entre: a) hipoacusia leve, cuando la pérdida no es superior a 40 dB para las frecuencias centrales; b) hipoacusia moderada, si la pérdida está comprendida entre 40 y 70 dB; c) hipoacusia grave, si la pérdida está comprendida entre 70 y 90 dB, y d) hipoacusia profunda, cuando la pérdida es superior a 90 dB.

Según la topografía, cabe distinguir entre hipoacusia conductiva o de transmisión, hipoacusia neurosensorial o perceptiva, hipoacusia mixta e hipoacusia central:

• La hipoacusia conductiva se produce por una lesión del aparato transmisor de la energía sonora, debido a lesiones del oído externo y medio. En general este tipo de hipoacusias producen una pérdida más o menos equilibrada en las distintas frecuencias, no superan los 60-70 dB de pérdida, son leves o moderadas y recuperables médica o quirúrgicamente. En los casos en que el tratamiento no tenga éxito o no se pueda aplicar, una prótesis auditiva correctamente adaptada conseguirá hacer llegar eficazmente el sonido hasta el oído interno. En este tipo de sordera el oído interno es completamente normal, por lo que, si se logra que el sonido llegue hasta él, la hipoacusia se resolverá. En este caso, la audición por vía ósea es mejor que por vía aérea, y ésta es la característica que se plasmará en el gráfico audiométrico. La diferencia en dB entre ambas curvas se denomina «umbral diferencial auditivo» (figura 1).

• Las hipoacusias neurosensoriales o perceptivas ocurren por lesión o bien del órgano de Corti (hipoacusia coclear) o bien de las vías acústicas (hipoacusia retroclear o neuropatía). Acostumbran a ser permanentes y pueden ir acompañadas de gran variabilidad en los restos auditivos. Si sobrevienen antes de la adquisición del lenguaje, comprometen de manera grave el desarrollo verbal y cognitivo del individuo. No tienen tratamiento médico ni quirúrgico. Desde el punto de vista audiométrico, dado que la lesión asienta en el oído interno, da igual la vía por la que llegue el sonido, lo que se traduce en una caída paralela de la audición por vía ósea y vía aérea, sobre todo de las frecuencias agudas (figura 2). Las dos características principales de este tipo de hipoacusia son la tendencia a la pérdida de las frecuencias agudas y la afectación de la inteligibilidad, con pérdida de discriminación de sonidos; es decir, los pacientes «oyen, pero no entienden».

• Es habitual que una sordera esté ocasionada por varias causas, y si éstas afectan al mismo tiempo al oído externo-medio y al interno, producen lo que se conoce como «sordera mixta». Desde el punto de vista audiométrico, presentan características tanto de hipoacusia de conducción como de percepción (figura 3). Un ejemplo típico sería un paciente con presbiacusia que sufre además una otitis media serosa catarral.

• La hipoacusia central tiene como causa trastornos cerebrales que originan una falta de descodificación del mensaje sonoro. Este tipo de sordera se aparta del ámbito de la otorrinolaringología para entrar de lleno en el de la neurología o la neuropsiquiatría, dado que el paciente oye las palabras pero no puede interpretar su significado, o lo interpreta. Por tanto, se trata de un trastorno cualitativo, y no cuantitativo, de la audición.

Diagnóstico

El médico de atención primaria es un factor clave en el diagnóstico precoz y el enfoque de los pacientes con hipoacusia. Es fundamental elaborar la historia clínica, realizar una exploración dirigida del paciente y, por último, llevar a cabo unas pruebas complementarias que permitan establecer un diagnóstico correcto.

Anamnesis

Al igual que en otras enfermedades, la historia clínica es esencial, y deberá incluir: a) la forma de aparición de la hipoacusia (brusca, progresiva o recurrente); b) su unilateralidad o bilateralidad; c) los síntomas acompañantes (otorrea, otalgia, acúfenos, vértigo, autofonía y sensación de taponamiento); y d) los antecedentes familiares y personales, con especial atención a los ototóxicos y a la exposición crónica al ruido laboral.

Exploración física

Se deberá explorar el pabellón auricular en busca de lesiones o malformaciones visibles. La exploración fundamental es la otoscopia, que será la base del diagnóstico en la mayoría de los trastornos del oído externo y medio, aunque no siempre (por ejemplo, en una otosclerosis con fijación del estribo, la otoscopia es normal [figura 4]). En todos los casos en que la exploración sea normal, la clave diagnóstica la proporcionarán las pruebas complementarias. Siempre que existan síntomas nasosinusales o faríngeos asociados habrá que completar la exploración ORL; así, por ejemplo, una rinosinusitis de cualquier origen puede ir asociada a trastornos tubáricos, y en los trastornos tubáricos unilaterales debe descartarse siempre una neoplasia de cavum.

Pruebas audiológicas

Se dispone de varios tipos de pruebas audiológicas, que pueden agruparse en dos grandes tipos: pruebas objetivas y subjetivas (tabla 1). Las subjetivas son aquellas que requieren la colaboración del paciente para ser realizadas: el explorador realiza una acción y se espera que el paciente explorado dé una respuesta. En las pruebas objetivas no es necesaria la colaboración del paciente, de modo que pueden realizarse a cualquier edad desde el momento del nacimiento, así como en niños con trastornos mentales o alteraciones de la conducta.

Acumetría

Para la prueba de Rinne suelen emplearse diapasones de tonos graves, que son los que mejor se trasmiten por vía ósea. Se realiza colocando el diapasón en la mastoides del sujeto explorado. Cuando deja de oírlo, se pone el diapasón enfrente de su oído, a unos 2 cm. Si el sujeto no tiene una sordera de transmisión, al ponerlo enfrente de su oído volverá a oír el sonido (prueba de Rinne positiva). Si padece una sordera de transmisión, no lo oirá (prueba de Rinne negativa).

En la prueba de Weber, se coloca el diapasón centrado en la frente del sujeto y se le pide que indique por cuál de los oídos oye más. En condiciones normales, el paciente lo debe escuchar centrado o por ambos oídos por igual. En caso de una hipoacusia de transmisión, el sonido paradójicamente se desplaza hacia el oído enfermo, mientras que en la sordera neurosensorial se desplaza hacia el oído sano. Si no lo percibe lateralizado, se dice que la prueba de Weber es indiferente (tabla 2).

Audiometría tonal

Es el estudio de los umbrales de audición de las distintas frecuencias de cada uno de los oídos, y se refleja en una gráfica llamada audiograma. Los resultados se expresan en una curva audiométrica que consta de dos trazados para cada oído. Uno de ellos determina la vía ósea que ya hemos explicado, que estudia exclusivamente la función coclear y de las vías nerviosas. El otro corresponde a la audición por vía aérea, es decir, estudia la función de todos los elementos anatómicos involucrados en la audición (oído externo, tímpano, cadena osicular, cóclea y vías centrales). En toda audiometría el trazado discontinuo corresponde siempre a la vía ósea y el continuo a la vía aérea. Las características audiométricas de cada tipo de sordera se han explicado anteriormente al hablar de su clasificación topográfica (figuras 1-3).

Audiometría verbal o logoaudiometría

Es la prueba que más se acerca a la realidad sonora del individuo. Con ella no se averigua el umbral de su audición sonora, sino la capacidad de comprensión del lenguaje. Para realizarla se utiliza una lista de 20 palabras fonéticamente ponderadas (que tengan dos sílabas igualmente acentuadas con una intensidad específica), que el paciente tiene que repetir; se busca aquella intensidad a la que el paciente repite de modo exacto la mitad de las palabras (umbral de recepción verbal), aquel con el que se consigue la máxima discriminación (figura 5).

Impedanciometría

Por medio de esta prueba se mide la resistencia del oído medio al paso de la energía sonora. Los aparatos que miden la impedancia se llaman «impedanciómetros» o «timpanómetros». Disponen de tres unidades independientes para realizar su función: un emisor de sonido que emite un tono a una intensidad siempre igual, un sistema captador y medidor del sonido reflejado por el tímpano, y una bomba de aire que permite alcanzar presiones desde –600 mm a +400 mm de agua. El aparato busca a qué presión se obtiene la máxima capacidad, es decir, la máxima cantidad de sonido que pasa hacia el oído medio, que debe estar entre +50 y –150 mmH2O, y se muestra en una gráfica (figura 6). La impedanciometría tiene interés en el estudio de las hipoacusias de transmisión (tubaritis, otitis serosas, otosclerosis, lesiones de cadena osicular), pero requiere la integridad de la membrana timpánica.

Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral

Consiste en el estudio de las corrientes eléctricas que discurren por la vía auditiva desde el órgano de Corti hasta las áreas auditivas de la corteza cerebral. El registro de estas corrientes se plasma en una serie de ondas cuyo estudio permite conocer el umbral auditivo general del paciente (también el umbral para cada frecuencia) y si la causa de la sordera es coclear o retrococlear. La gran desventaja de esta prueba es que precisa sedación en el adulto o anestesia en niños, aunque los modelos más recientes ya son capaces de salvar este escollo.

Otoemisiones acústicas

Las otoemisiones son sonidos generados por el funcionamiento normal de la cóclea, concretamente por la contracción de las células ciliadas externas del órgano de Corti, y que pueden ser detectados en el conducto auditivo externo. En algunas personas pueden recogerse emisiones espontáneas, pero cuando son provocadas por un estímulo sonoro pueden registrarse en la totalidad de oídos normales; es decir, su detección tras la estimulación sonora del oído indica la normalidad funcional del oído medio y la cóclea. La facilidad para realizar la prueba y la presencia de otoemisiones desde el nacimiento hacen de ella la prueba ideal para el cribado auditivo universal en recién nacidos.

Valoración

Una hipoacusia puede ser la consecuencia de un trastorno en el oído externo o medio, lo que da lugar a una hipoacusia de conducción, o bien en el oído interno, lo que origina una hipoacusia de percepción. Como ya se ha señalado, en el primer caso las causas pueden ser susceptibles de tratamiento médico o quirúrgico y, si éste no funciona o no es posible, la adaptación de una prótesis auditiva será una buena solución. Cuando la adaptación de una prótesis convencional no sea posible (por ejemplo, por otorrea continuada o estenosis postinfecciosas del conducto auditivo externo), la colocación de un dispositivo protésico anclado en el hueso mediante un tornillo de titanio osteointegrado en la apófisis mastoidea dará buenos resultados. Este dispositivo viene a sustituir a los audífonos convencionales por vía ósea (audigafas o diademas).

En las hipoacusias de percepción, en cambio, no existe posibilidad terapéutica curativa, ni médica o quirúrgica. En estos casos la única posibilidad de mejorar la deficiencia es la adaptación protésica, si bien el rendimiento es inferior que en las hipoacusias de conducción. En la hipoacusia neurosensorial bilateral profunda está indicada la colocación de un implante coclear (http://www.youtube.com/watch?v=Ls2YBo1L_7w).

Hipoacusia de conducción

Las causas son múltiples, siendo la más común el tapón de cerumen, especialmente en caso de instauración brusca tras la entrada de agua en el conducto auditivo externo o tras su manipulación con bastoncillos. Se acompaña de sensación de taponamiento y el tratamiento es su extracción, bien por lavado o, si éste está contraindicado (como en caso de antecedente de otorrea, patología aguda concomitante o antecedentes quirúrgicos), mediante aspiración o curetaje.

Otra causa frecuente de la hipoacusia de conducción es la otitis externa debida a infecciones del conducto auditivo externo bacterianas, fúngicas o víricas (herpes). Pueden producir hipoacusia por edema e inflamación de las paredes del conducto, y se acompañan de otalgia y otorrea. El tratamiento generalmente es tópico, y hay que evitar la entrada de agua en el oído. La bacteria más frecuentemente implicada es Pseudomonas aeruginosa; en caso de prescribir antibioticoterapia por vía oral, debe utilizarse un antibiótico adecuado.

La exóstosis ósea del conducto auditivo externo es muy común en los casos de estimulación repetida del periostio con agua fría. A la clínica de hipoacusia por taponamiento, se pueden añadir las otitis externas de repetición; el tratamiento, si es preciso, es de tipo quirúrgico.

Los cuerpos extraños pueden introducirse de forma involuntaria o accidental o bien de forma voluntaria. Especialmente habitual es el algodón de los bastoncillos higiénicos para los oídos mal utilizados. Los cuerpos extraños pueden ser cuerpos inertes o seres vivos (insectos); en este segundo caso, lo principal es exterminarlos con alcohol, éter o aceite. La audición se recupera tras su extracción, generalmente tras un lavado, evitando la manipulación sin el material apropiado.

La otitis media serosa o secretoria es la causa más común de sordera en la infancia. Suele ser bilateral y se define por la presencia de fluido en el oído medio con integridad de la membrana timpánica. Es la causa más importante de disfunción tubárica, cuya consecuencia es la aparición de trasudado en el oído medio y la reabsorción progresiva del oxígeno de la cavidad timpánica por ausencia de ventilación. En el adulto suele ser una complicación de un proceso infeccioso de vías altas o una secuela de una otitis media aguda. Se caracteriza por la ausencia de otalgia y se acompaña de sensación de taponamiento, acúfenos y autofonía. Tiende a la resolución espontánea o tras tratamiento médico. Si persiste, la reabsorción del oxígeno del oído medio genera una presión negativa que tiende a originar una bolsa de retracción en la membrana, que pueden acabar generando colesteatomas o procesos adhesivos a la pared posterior de la caja, por lo que en algunos casos se requiere la realización de miringotomía y la colocación de drenajes transtimpánicos. Siempre que sea unilateral debe descartarse la existencia de una neoplasia de cavum.

La otitis media crónica se define como la inflamación crónica de la mucosa del oído medio que se mantiene en el tiempo con reagudizaciones periódicas y se acompaña de una perforación permanente de la membrana timpánica bien central (simple) o bien marginal (con afectación del anillo timpánico o de la parte fláccida, lo que permite la entrada de epitelio en el oído medio originando una otitis media crónica colesteatomatosa). A la hipoacusia se le añade como síntoma principal la otorrea intermitente y generalmente indolora. En su evolución hacia la perforación timpánica, se le sumará lesión de la cadena de huesecillos, por lo que el grado de hipoacusia será variable; debe sospecharse dicha lesión cuando la audición decaiga por debajo de los 40 dB. La de tipo simple es tributaria de tratamiento médico tópico durante las reagudizaciones, pero el tratamiento definitivo es quirúrgico. La técnica quirúrgica indicada es la miringoplastia, que consiste en la colocación de un injerto generalmente de fascia temporal, pericondrio del trago o cartílago, a lo que se añade la reconstrucción de la cadena osicular cuando es preciso. En la de tipo colesteatomatoso, el tratamiento es quirúrgico y se aplican antibióticos tópicos si aparecen reagudizaciones del proceso crónico. La cirugía tiene como fin primordial eliminar la lesión y, si es posible, restaurar la audición, pero siempre como fin secundario.

La otosclerosis consiste en una distrofia ósea de la cápsula laberíntica con neoformación de hueso que, en su crecimiento, puede englobar a la platina del estribo y fijarla. Afecta más a mujeres, suele manifestarse después de los embarazos y en su etiología existe un factor genético, ya que la mitad de los pacientes presentan antecedentes familiares de sordera otosclerosa; tiene un tipo de herencia autosómico dominante con una penetrancia incompleta. Se manifiesta como hipoacusia generalmente bilateral durante la evolución, que puede acompañarse de acúfenos, vértigo o inestabilidad. Inicialmente la hipoacusia es de transmisión pura, pero durante su evolución suele afectar a la cóclea, con aparición de hipoacusia mixta con componente neurosensorial. El tratamiento de elección es el quirúrgico; sólo se indicará adaptación protésica cuando la cirugía esté contraindicada por causas generales del paciente o en caso de oído único. La técnica quirúrgica es la estapedectomía, que consiste en sustituir el estribo por una prótesis.

Hipoacusia neurosensorial

La presbiacusia es el envejecimiento de la función auditiva que conlleva un deterioro en la discriminación de la palabra, sobre todo en un ambiente ruidoso. Puede asociarse a acúfenos e inestabilidad (presbivértigo). Condiciona enormemente la vida social de las personas mayores y su tratamiento es protésico.

El traumatismo acústico agudo o crónico (debido a ambiente laboral) produce una hipoacusia invariablemente asociada a acúfenos. Primero afecta a la frecuencia de 4.000 Hz, para ir extendiéndose luego al resto de frecuencias. Cuando es crónico, suele ser bilateral y el único tratamiento posible es el preventivo.

La ototoxicidad se produce por el tratamiento con agentes ototóxicos, como antibióticos aminoglucósidos, tetraciclinas y vancomicina, quimioterápicos, salicilatos, derivados de la quinina, etc. (tabla 3). Existe una susceptibilidad individual a estos agentes y hay factores predisponentes, como la insuficiencia renal, la edad y los antecedentes familiares y óticos. La hipoacusia es bilateral y simétrica; primero afecta a los tonos agudos y luego al resto de frecuencias. Suele acompañarse de acúfenos bilaterales. El único tratamiento eficaz es la suspensión del tratamiento ante la aparición de síntomas.

La enfermedad de Ménière se caracteriza por crisis vertiginosas asociadas a acúfenos e hipoacusia; es de causa desconocida, excepto en algunos casos en que se reconoce un origen autoinmunitario. Generalmente es una enfermedad evolutiva con sordera progresiva que requerirá audífonos, además de otros tratamientos para controlar el vértigo.

El neurinoma del nervio acústico es un tumor benigno que se origina de la rama vestibular del VIII par craneal. En general se manifiesta con acúfenos e hipoacusia unilateral, con gran afectación de la discriminación; posteriormente aparece inestabilidad y, conforme crece, afectación de otros pares craneales (parálisis facial), del tronco y del cerebelo. Aproximadamente un 60% de ellos no crecen, por lo que muchas veces se realiza únicamente control por resonancia magnética. En casos sintomáticos o con crecimiento, el tratamiento fundamental es quirúrgico; en ocasiones puede tratarse con radiocirugía (radioterapia estereoatáxica).

La hipoacusia brusca se define como la pérdida superior a 30 dB en tres frecuencias consecutivas establecida en menos de 3 días. Las dos causas más comunes son las infecciones víricas y la autoinmunitaria. Normalmente se acompaña de escasa sintomatología, siendo la aparición de vértigo de mal pronóstico. Es una urgencia médica, pues el factor pronóstico más importante es la instauración rápida de tratamiento con glucocorticoides en dosis de 1 mg/kg/día. Así pues, ante un paciente con sordera repentina, tímpano normal, prueba de Rinne positiva ipsilateral y prueba de Weber positiva en el oído contralateral, habrá que proceder a su derivación al especialista con carácter urgente.

 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

  • La acumetría con diapasón es una prueba básica que puede realizarse en atención primaria y que permite orientar el diagnóstico y determinar la urgencia del tratamiento.
  • Un paciente con sordera repentina, tímpano normal, prueba de Rinne positiva y prueba de Weber positiva en el oído contralateral deberá ser derivado de forma urgente al especialista en ORL para ser valorado.

 

Bibliografía

Bargués R. Actuación ante la hipoacusia en atención primaria. AMF. 2009; 5: 257-261.

Gil-Carcedo LM, Vallejo LA, Gil-Carcedo E. Otología, 2.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2004.

Torres JL, López MA, Boix C, Del Campo JM. Hipoacusia. Guías clínicas 2003; 3 (20). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/hipoacusia.asp

Información adicional

  • Autor: J.J. Navarro Sampedro Servicio de Otorrinolaringología. Hospital de Donostia. San Sebastián
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