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Acúfenos

 

Los acúfenos o tinnitus son la percepción de un ruido en ausencia de estímulo acústico; se deben a un estado de excitación o inhibición alterado en el sistema auditivo, que provoca una actividad anómala y espontánea de éste. Hay que tener en cuenta que son un síntoma, y no una enfermedad. Deben distinguirse de las alucinaciones auditivas: los acúfenos son descritos como un tono puro de diferentes intensidades y frecuencias, mientras que las alucinaciones auditivas son sonidos más complejos. También deben diferenciarse de la autofonía, que es la resonancia de la propia voz producida en algunos tipos de hipoacusias, en concreto en las de transmisión.

Las formas de presentación del acúfeno son muy heterogéneas, su etiología es múltiple y están implicados componentes biológicos y psicológicos, lo que hace muy compleja la búsqueda de protocolos diagnósticos y dificulta el tratamiento de estos pacientes. El 10-15% de la población sufre acúfenos de mayor o menor intensidad y el 85% de los pacientes que padecen algún tipo de trastorno auditivo experimentan acúfenos. Pueden presentarse en cualquier época de la vida, aunque su incidencia aumenta con la edad; es más frecuente entre los 40 y 70 años.

Clasificación y etiopatogenia

La clasificación más comúnmente aceptada divide los acúfenos en objetivos y subjetivos: los primeros son oídos tanto por el paciente como por el explorador, mientras que los segundos, los más habituales, sólo los oye el paciente. En la tabla 1 se enumeran sus distintas causas.

Acúfenos objetivos

Los acúfenos objetivos son sonidos reales, de origen mecánico, que nacen en el oído o cerca de él. Este tipo de acúfenos suelen ser de causa identificable, generalmente son descritos como acúfenos vibratorios y pueden deberse a distintas causas, como malformaciones arteriovenosas, inflamación aguda o crónica del oído medio, tirotoxicosis, anemia grave, embarazo, vasos anómalos, tumores vasculares y aneurismas. En estos casos, el acúfeno es de tipo pulsátil y sincrónico con el pulso. Por otra parte, las contracciones musculares clónicas de los músculos tensor del tímpano, músculo del estribo, tensor del velo del paladar o elevador del paladar pueden producir un clic audible tanto por el paciente así como por el examinador. En tales casos, el ritmo suele ser mayor que el del pulso. Estos trastornos neuromusculares pueden estar originados por causas psicógenas, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, alteraciones cerebrovasculares o neoplasias intracraneales. Otra posible causa de acúfenos es la presencia de una trompa de Eustaquio demasiado abierta o permeable, como ocurre ante una gran pérdida de masa corporal, la ingestión de anticonceptivos orales o en el puerperio.

Acúfenos subjetivos

Los acúfenos subjetivos, que son la gran mayoría, generalmente no son vibratorios, se deben a la excitación y conducción nerviosa desde cualquier punto del aparato auditivo hasta la corteza auditiva y no tienen una base mecánica. Neurofisiológicamente, el tinnitus es una adaptación cortical anómala ante una deprivación en la entrada de datos desde el sistema nervioso periférico. Entre las causas propuestas para este tipo de acúfenos figuran, por ejemplo, las parestesias del nervio auditivo, la irritación del plexo timpánico, la hiperviscosidad sanguínea, el aumento de la presión de líquidos del oído interno y el edema intracelular del órgano de Corti.

La observación de que los acúfenos persisten en un número elevado de pacientes a pesar de la destrucción del oído interno o la sección del VIII par craneal apoya la hipótesis del origen central del acúfeno. Las causas de los acúfenos centrales incluyen la presencia de lesiones ocupantes de espacio, la inflamación y anomalías vasculares. En ausencia de éstas, la teoría de la compuerta intenta explicarlos sugiriendo que las vías eferentes que controlan los mecanismos presinápticos están alteradas y ello permite que las aferencias centrales sean desproporcionadas respecto a las periféricas.

Diagnóstico

Dado que el abordaje de los acúfenos es difícil, se aboga por una aproximación por parte del médico de familia, quien deberá conocer en qué casos consultar con un equipo multidisciplinario, que estará formado por un especialista otorrinolaringólogo, un audiólogo y, en ocasiones, un psiquiatra. El estudio de un paciente con acúfenos comenzará con la realización de una anamnesis completa, a la que seguirán un examen médico, un examen audiológico, otro electrofisiológico y otro radiológico, sobre todo en los casos de acufenos unilaterales, que deberán ser evaluados mediante tomografía computarizada (TM) o resonancia magnética (RM).

La mayoría de los acúfenos son subjetivos, por lo que los objetivos deberán ser reconocidos y tratados adecuadamente (tabla 2).

Anamnesis

Es fundamental conocer la historia clínica de los acúfenos: circunstancias de su inicio, curso evolutivo, factores que lo exacerban o lo alivian, localización, timbre, intensidad, carácter continuo o intermitente y repercusión sobre la calidad de vida, para lo cual se dispone de distintas escalas. Hay que preguntar al paciente si existe hipoacusia asociada, que es muy habitual y tiende a ser progresiva. Asimismo, debe preguntarse sobre la coexistencia de síntomas vestibulares o de inestabilidad, sin olvidar los trastornos de la articulación temporomandibular como origen de algunos casos de acúfenos. Por último, hay que indagar sobre los fármacos que toma habitualmente; así, por ejemplo, el ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos producen a menudo acúfenos, y también los diuréticos. Este tipo de acúfenos suele ser reversible en la mayor parte de los casos, salvo cuando existe ototoxicidad, como ocurre con algunos tipos de quimioterápicos.

Examen físico

Deberá incluir, por supuesto, una exploración del oído que garantice que no hay cerumen en el conducto auditivo externo, alteraciones de la membrana timpánica o alteraciones visibles mediante la exploración en el oído medio, pero también una cuidadosa exploración del área de la cabeza y el cuello. Habrá que palpar y auscultar el cuello en busca de trastornos arteriovenosos. Debe hacerse hincapié en el examen neurológico, con especial atención a los pares craneales V y VII (trigémino y facial). Los trastornos cerebelosos han de evaluarse mediante pruebas como la de Romberg, desviaciones segmentarias y la prueba de Unterberger. Asimismo, hay que tomarle la presión arterial al paciente.

Análisis

Se insistirá especialmente en detectar la presencia de factores que aumenten el gasto cardiaco, como la anemia o el hipertiroidismo.

Examen audiológico

Es obligado practicarlo ante todo paciente con acúfenos, e incluye una audiometría tonal y otra verbal. Más del 75% de los pacientes que se quejan de acúfenos presentan hipoacusia asociada superior a 30 dB para frecuencias agudas.

Electro o videonistagmografía

Las pruebas calóricas son las más importantes en el caso de que los acúfenos se acompañen de síntomas vestibulares como vértigo o inestabilidad, pero en el resto de los casos no es necesario solicitarlas.

Técnicas de imagen

La RM es la prueba de imagen más importante por su sensibilidad y especificidad, salvo que se quiera evaluar las estructuras del hueso del peñasco, en cuyo caso se solicitará una TC. La RM debe pedirse en aquellos casos de acúfenos crónicos asociados a hipoacusia neurosensorial unilateral o si las pruebas audiológicas sugieren la presencia de una lesión retrococlear. Su objetivo es descartar un neurinoma del nervio acústico o patología del sistema nervioso central.

Una vez expuestas las pruebas diagnósticas existentes, hay que tener claro cómo utilizarlas, para lo cual puede ser útil recurrir a un algoritmo diagnóstico (figura 1). Los acúfenos objetivos tienen una entidad propia; ante ellos, hay que auscultar, estudiar el fondo de ojo, ejercer presión sobre la vena yugular para ver si se alteran, practicar una TC y una RM, y practicar, si es necesario, una punción lumbar y una angiografía carotídea (salvo si se llega antes al diagnóstico etiológico).

Tratamiento

Medidas generales

Dejando al margen los acúfenos de etiología conocida, que pueden ser tratados de forma específica, la mayor parte de acúfenos no tienen una causa conocida; por eso existen pocas alternativas terapéuticas que eliminen la causa. Para el tratamiento de un acúfeno es necesario, en primer lugar, establecer su intensidad y su repercusión en las actividades de la vida diaria del paciente, para lo cual se emplean unas escalas determinadas. Las opciones terapéuticas son diversas y pueden ser clasificadas en tres grupos, dependiendo de si el grado de síntomas es leve, moderado o intenso:

• Los acúfenos leves no interfieren en la actividad diaria del paciente. En estos casos, la mejor opción terapéutica es aconsejar y tranquilizar al paciente. Así, el 25% de los pacientes mejora de forma significativa, el 50% mejora en mayor o menor grado y el 25% restante permanece sin cambios (es decir, con afectación leve); sólo un pequeño porcentaje presentará síntomas progresivos. Además, se pueden dar consejos dietéticos, como disminuir el consumo de cafeína, sal y nicotina durante al menos un mes y valorar de nuevo al paciente transcurrido este periodo.

• Los acúfenos moderados son aquellos que interfieren en el sueño y en la capacidad del paciente para realizar sus actividades cotidianas. En estos casos, se recomienda el uso de audífonos, enmascaradores de ruido, terapias de habituación y medicación, además de las medidas mencionadas para el grupo anterior.

• Los acúfenos intensos inhabilitan la actividad cotidiana del paciente y requieren consejo amplio y educación del paciente, así como audífonos, enmascaradores, terapias de habituación y medicación. Existen asimismo otras posibilidades terapéuticas, como la cámara hiperbárica, la electroestimulación, el tratamiento quirúrgico o la acupuntura.

Medidas específicas

Cabe citar las siguientes:

Enmascaramiento. Esta técnica, que cuenta con un grado de recomendación B, consiste en sustituir los acúfenos por otros sonidos, por lo que se considera una medida paliativa. Paradójicamente, la estimulación de la zona afectada (frecuencia acústica dañada) es la forma más eficaz de reducir la hiperactividad central antes descrita. Las técnicas de enmascaramiento incluyen audífonos, enmascaradores puros y dispositivos mixtos. Los audífonos se usan en pacientes con hipoacusia asociada; así, la amplificación del sonido a menudo enmascara el ruido y disminuye las molestias. El empleo de enmascaradores puros se limita a los pacientes con acúfenos sin pérdida de audición asociada o con pérdida mínima de audición. En el caso de los dispositivos basados en la combinación de audífono y enmascarador, el volumen del audífono y del enmascarador se controlan de forma independiente, lo que permite aumentar el volumen del enmascarador sin usar el audífono en situaciones de más tranquilidad o durante la noche, cuando el acúfeno suele ser más intenso. En los casos en que se logra enmascarar los acúfenos, el 55% de los pacientes pueden obtener beneficios a largo plazo con estos dispositivos.

Reentrenamiento auditivo. El objetivo es conseguir anular no los acúfenos, sino la percepción consciente de ellos a partir de la habituación, para de este modo minimizar las repercusiones emocionales negativas sobre la vida del paciente. Para ello se emplean técnicas de aprendizaje y desmitificación de la importancia del síntoma, y se informa y educa al paciente sobre la fisiopatología del sistema auditivo y los mecanismos que generan el acúfeno.

Control del estrés. En muchos pacientes el estrés es un factor muy determinante, que condiciona la relevancia del síntoma. Un alto índice de pacientes con acúfenos sufre al mismo tiempo cierto grado de neurosis y depresión. Estos pacientes pueden beneficiarse de la psicoterapia, así como del tratamiento con antidepresivos.

Tratamiento farmacológico. Los únicos fármacos con utilidad probada son los que afectan el estado emocional del paciente al reducir su grado de ansiedad y mejorar la alteración del sueño, así como los antidepresivos. Por ello, el tratamiento farmacológico no es específico para los acúfenos en sí, sino para los síntomas asociados a ellos. Los fármacos más comúnmente usados son las benzodiacepinas, como diazepam o alprazolam, y los antidepresivos, en especial los tricíclicos (nortriptilina y amitriptilina) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Asimismo, se han empleado extractos de ginkgo biloba, la betahistina, antagonistas de los canales de calcio o la melatonina, aunque su utilidad no ha podido ser demostrada.

Otras medidas utilizadas son la estimulación eléctrica o magnética, el empleo de ultrasonidos y la hipnosis.

Conclusión

Los acúfenos son síntomas que requieren una investigación por parte del médico para determinar su origen. Con frecuencia son debidos a una pérdida de audición neurosensorial, aunque algunos tipos de acúfenos tienen otras causas. Así, los acúfenos unilaterales o pulsátiles o los asociados al vértigo son ejemplos de acúfenos de causa diagnosticable. El tratamiento es complejo, y a menudo deberá individualizarse en cada paciente teniendo en cuenta sus circunstancias específicas, entre ellas su estado anímico y el estrés. Una combinación de terapia de enmascaramiento, con o sin amplificación, y de tratamiento médico para la ansiedad o la depresión, en los casos en los que éstas existan, será de ayuda para . la mayor parte de los pacientes con síntomas moderados y graves.

 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

  • El acúfeno debe considerarse un síntoma, y en la mayoría de los pacientes no se encuentra un trastorno subyacente.
  • La audición del paciente deberá valorarse en todos los casos.
  • La intensidad de los acúfenos y el grado de ansiedad o incapacidad que ocasionen condicionarán el tratamiento.
  • Explicar los síntomas al paciente y restarles importancia es el primer paso en el tratamiento.
  • El tratamiento farmacológico se dirige a combatir las consecuencias que tienen los acúfenos sobre el paciente, las cuales, además, empeoran los propios acúfenos.
  • Además del tratamiento farmacológico, en los casos moderados y graves pueden emplearse enmascaradores de ruido con o sin audífono.

 

Bibliografía

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Seidman M, et al. Update on tinnitus. Otolaryngol Clin North Am. 1996:19(3): 455-465.

Información adicional

  • Autor: X. Altuna M. Abrego J.J. Navarro Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Donostia. San Sebastián
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