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Dispositivos cardiacos implantables: desfibrilador automático y marcapasos

 

Los dispositivos cardiacos implantables son aparatos que inicialmente fueron diseñados para realizar una función principal: mantener un ritmo y una frecuencia adecuados, que permitan alcanzar y cubrir las necesidades y demandas metabólicas del paciente. Posteriormente se fueron añadiendo otras funciones, como el tratamiento de las arritmias ventriculares sostenidas y la mejora de la actividad mecánica del corazón mediante la resincronización cardiaca. Además, los dispositivos han evolucionado para proporcionar también información sobre el diagnóstico y sobre el estado del dispositivo.

La estructura de los dispositivos implantables se ha transformado rápidamente desde el primer implante de marcapasos en 1958. Las baterías iniciales (de cadmio y níquel) han sido sustituidas por las actuales de litio, lo que ha permitido reducir el tamaño y prolongar la duración de los dispositivos. Al mismo tiempo, los circuitos incluidos han evolucionado desde los transistores iniciales a los actuales microprocesadores, que además de permitir una reducción adicional del tamaño del aparato, han introducido la posibilidad de programarlo y de mantener comunicación a distancia con él por medio de ondas electromagnéticas (telemetría). También se han incorporado recientemente los sensores, detectores de parámetros metabólicos o físicos del paciente que sugieren cuál debe ser la frecuencia o modalidad de estimulación cardiaca para satisfacer adecuadamente las demandas metabólicas.

Por último, durante la última década se ha asistido a la aparición de dispositivos cardiacos implantables con fines diagnósticos, y también terapéuticos, que permiten monitorizar la actividad eléctrica del corazón durante largos periodos, contribuyendo así al diagnóstico de pacientes con síncope inexplicado o de otras arritmias cardiacas. Los principales dispositivos de relevancia clínica son el marcapasos, el desfibrilador automático implantable (DAI), el de terapia de resincronización cardiaca (TRC) y el Holter implantable o monitor de asa implantable (ILR). Los marcapasos se estudiaron con detalle en el capítulo anterior, por lo que en éste se analizarán las particularidades e indicaciones del desfibrilador, así como sus complicaciones urgentes, remitiendo al lector interesado en las características del Holter implantable a las guías de práctica clínica sobre el síncope.

Desfibrilador automático implantable

Se trata de un dispositivo cardiaco cuya misión fundamental es detectar y terminar taquiarritmias ventriculares potencialmente mortales. Su uso se ha incrementado de forma exponencial en los últimos años, no sólo en pacientes supervivientes de taquiarritmias ventriculares, sino también como prevención primaria de la muerte súbita cardiaca en población de riesgo. Por tanto, reviste especial importancia conocer su funcionamiento e indicaciones y la actitud que seguir ante los pacientes que lo portan, así como ser capaces de sospechar posibles fallos y actuar en consecuencia.

Componentes

El DAI fue introducido en la práctica clínica en los años ochenta. Desde entonces su tamaño se ha ido reduciendo progresivamente y sus funciones han ido mejorando de modo significativo. Hoy en día se implantan de forma similar a los marcapasos convencionales, en la mayoría de las ocasiones en la zona pectoral subcutánea.

Tiene dos componentes fundamentales (figura 1): el generador y el electrodo de desfibrilación. El generador incluye en su interior la batería y todos los circuitos necesarios para la liberación de impulsos eléctricos, la generación de descargas, el filtrado de señales y su análisis, y el almacenamiento de datos. La carga para cada desfibrilación o cardioversión se acumula en un condensador y su energía máxima varía entre 30 y 45 julios. El electrodo de desfibrilación tiene capacidad de detección y estimulación, transmitiendo las señales eléctricas desde la superficie endocárdica del ápex del ventrículo derecho hasta el generador para su análisis y liberando los pulsos de estimulación y de descarga al corazón. Consta de una o dos bobinas de desfibrilación, una situada en la vena cava superior y la segunda en el propio ventrículo derecho. El vector de desfibrilación para las descargas actualmente se establece entre estas bobinas y la carcasa del generador. En ocasiones, puede implantarse también un electrodo en la aurícula con funciones de detección y estimulación (bicameral). Al igual que en los marcapasos, puede disponer de terapia de resincronización, mediante un tercer electrodo situado en una vena tributaria del seno coronario o epicárdico.

Funcionamiento y programación

El dispositivo registra continuamente la actividad eléctrica cardiaca y, en caso de taquicardia, actúa administrando las terapias que tenga programadas. Su efectividad y su seguridad requieren una detección adecuada, la discriminación de arritmias ventriculares, y la administración de las terapias apropiadas para ponerles fin en el menor tiempo posible:

Detección. El criterio principal de la detección es la frecuencia cardiaca; para ello el dispositivo tiene programadas unas frecuencias ventriculares de corte a partir de las cuales administrará terapia si lo considera necesario. Además, pueden programarse criterios de discriminación para diferenciar las taquicardias ventriculares de las supraventriculares. Estos criterios aumentan la especificidad del diagnóstico a expensas de una ligera reducción de la sensibilidad. Los más habituales están basados en el análisis de la regularidad de la arritmia (para diferenciarla de la fibrilación auricular rápida), el inicio súbito de la misma (discriminando las taquicardias sinusales que suelen tener un inicio progresivo) y la morfología de los electrogramas (cambios de morfología respecto a un patrón guardado previamente en ritmo sinusal). En los de tipo bicameral, los algoritmos de discriminación se basan fundamentalmente en la relación auriculoventricular. Tienen capacidad de almacenar los episodios de taquicardia del paciente para evaluar con posteriori la idoneidad de su clasificación y tratamiento.

Terapias. Las descargas eléctricas, actualmente bifásicas, son muy efectivas para terminar taquiarritmias ventriculares. Pueden ser sincronizadas con la onda R (cardioversión), para el tratamiento de taquicardias ventriculares o sin sincronizar (desfibrilación) en el caso de la fibrilación ventricular. Sin embargo, tienen múltiples desventajas: son dolorosas (con el consiguiente impacto psicológico y disminución de la calidad de vida), pueden tener un efecto proarritmogénico, tienen efectos perjudiciales sobre la función ventricular y la supervivencia del paciente, y suponen un gasto de batería. La estimulación antitaquicardia ha demostrado su eficacia y seguridad en un alto porcentaje de taquicardias ventriculares (más del 90%). Hay diversas modalidades, y consiste en una sobreestimulación a una frecuencia mayor que la de la taquicardia. Son rápidas e indoloras, y conllevan un ahorro energético de la batería. Sin embargo, no siempre son efectivas e incluso pueden producir aceleración de la taquiarritmia, por lo que deben programarse descargas en caso de fracaso de la estimulación.

Todos pueden actuar como marcapasos en caso de que el paciente lo necesite, una función que suele ser necesaria tras la administración de un choque eléctrico. Además, tienen otras funciones como la capacidad de estimulación o de administración de choques de forma manual, para inducir arritmias y comprobar la eficacia de las terapias. También disponen de alertas programables que suenan en forma de pitidos ante ciertas anomalías: tiempo de carga excesivo, batería baja, impedancia de estimulación fuera de los límites permitidos, etc.

Indicaciones

En los últimos 13 años, se han publicado grandes ensayos clínicos que han demostrado la eficacia y seguridad del DAI en la terminación de arritmias ventriculares, así como su capacidad para mejorar la supervivencia no sólo en pacientes reanimados de una parada cardiaca o con arritmias ventriculares mal toleradas (prevención secundaria), sino también en pacientes con alto riesgo de desarrollar arritmias ventriculares de consecuencias mortales (prevención primaria). Estos resultados han supuesto una ampliación de las indicaciones en las guías de actuación de práctica clínica y, a su vez, un aumento muy importante de sus indicaciones, tanto en prevención secundaria como, sobre todo, en prevención primaria. Sin embargo, hay diferencias regionales y nacionales en la puesta en práctica de las recomendaciones actuales, y existen controversias en relación con la posible sobreestimación del beneficio clínico reportado en los ensayos, el potencial impacto sobre la calidad de vida y la eficiencia de esta terapia. En la tabla 1 se resumen las principales indicaciones actuales, tanto en prevención primaria como secundaria, propuestas en las últimas guías americanas (ACC/AHA/HRS 2008 para terapia basada en dispositivos de las anormalidades del ritmo cardiaco).

Actitud que seguir

Complicaciones y mal funcionamiento

Las complicaciones más relevantes se recogen en la tabla 2. Algunas merecen especial atención:

Infección. Es una de las complicaciones más temidas, debido a su morbimortalidad y a que su tratamiento requiere el recambio completo del sistema y terapia antibiótica. El nuevo dispositivo no se implantará hasta que se compruebe la completa resolución del proceso infeccioso, normalmente en una localización distinta a la previa.

Pérdida de la integridad del electrodo. Puede deberse a dislocación, rotura o a un defecto del aislante. Suele manifestarse por defectos de detección, con descargas ante frecuencias cardiacas normales o aumento del umbral de estimulación, con las consiguientes pérdidas de captura. Cualquiera de estas complicaciones obliga a la revisión quirúrgica del electrodo y sus conexiones, y en muchas ocasiones a su sustitución.

Descargas múltiples. Se definen como la incidencia de tres o más descargas en un periodo de tiempo igual o inferior a 24 horas. Pueden clasificarse en apropiadas e inapropiadas, dependiendo de la causa. Las primeras se deben a un aumento en la frecuencia de los episodios de taquiarritmia ventricular, que pueden llegar a producir una verdadera «tormenta arrítmica», o del número de choques necesario para terminar el episodio de arritmia ventricular. Las descargas inapropiadas en general se originan por taquiarritmias supraventriculares o por fallos de detección del dispositivo. En el caso de terapias apropiadas, hay que buscar nuevos desencadenantes como la isquemia. Las terapias inapropiadas suelen ser por taquiarritmias supraventriculares (frecuentemente fibrilación auricular, aunque también taquicardia sinusal) o por fallos de detección en el contexto de alteraciones de la integridad del electrodo. Determinadas interferencias electromagnéticas pueden producir ruido que provoque descargas inapropiadas.

Ausencia de intervención del dispositivo. En el caso del marcapasos suele ser por dislocación del electrodo con pérdida de captura, que puede producir síncope o parada cardiaca, o por agotamiento de la batería. En el caso de un dispositivo implantable, las causas más frecuentes son la ausencia de detección de la arritmia por el dispositivo, debido a mala función o a que la taquicardia es más lenta que la frecuencia de corte programada, o a que el número de terapias programadas para el episodio se ha agotado.

Atención urgente

Es importante preguntar al paciente si lleva consigo la tarjeta de portador para saber el fabricante de su dispositivo, ya que cada uno dispone de un programador distinto. Ante un paciente portador de dispositivo de estimulación cardiaca que acude a un servicio de urgencias por un supuesto mal funcionamiento, conviene realizar una radiografía de tórax y un electrocardiograma. La primera aporta información sobre el tipo de dispositivo (desfibrilador o marcapasos, diferenciados por el tipo de bobinas), si es mono, bi o tricameral (número de electrodos) y sobre su localización e integridad, y además permite objetivar dislocaciones o roturas. El electrocardiograma ofrece información sobre el ritmo del paciente (en sinusal, estimulado o en taquicardia) y la adecuada estimulación del dispositivo. Mediante la colocación de un imán sobre el generador, se pueden desactivar las terapias antitaquicardia del desfibrilador mientras se mantenga sobre la zona del dispositivo. La respuesta al imán varía según las casas comerciales, y en general la función antibradicardia, a diferencia de lo que sucede con los marcapasos, no se modifica. En cambio, en un marcapasos la exposición al imán lo hace funcionar de forma asincrónica a una frecuencia preestablecida por el fabricante.

En el caso de tormentas arrítmicas en portadores de desfibrilador, las primeras medidas son el control mediante un monitor externo, la canalización de una vía venosa y la sedación. Hay que ingresar al paciente lo antes posible en una unidad de cuidados intensivos cardiológicos y colocarle una palas de desfibrilación adhesivas, y no debe desactivarse el desfibrilador, salvo que presente una taquicardia ventricular bien tolerada clínica y hemodinámicamente. Las causas potencialmente corregibles han de tratarse de inmediato. Dado que uno de los fenómenos habituales en una tormenta arrítmica es el aumento del tono adrenérgico, uno de los tratamientos de elección, siempre que no exista contraindicación, son los fármacos betabloqueadores por vía intravenosa. El uso de amiodarona intravenosa puede ser de utilidad. En los pacientes con descargas múltiples inapropiadas debe desactivarse el desfibrilador lo antes posible, bien con el programador o, en caso de no estar disponible, mediante un imán colocado sobre el generador y fijado mediante una cinta adhesiva. El paciente ha de permanecer bajo monitorización ECG mientras tiene el desfibrilador desactivado. También en este caso la sedación y los betabloqueadores son de elección; posteriormente se intenta una optimización de la programación.

Si el paciente está en taquicardia pero no se administran terapias por el desfibrilador, habrá que actuar en función de la tolerancia clínica. Si es mal tolerada, debe practicarse una cardioversión o desfibrilación externa, pero asegurándose de desactivarlo (por ejemplo con el imán) para evitar nuevas descargas del dispositivo o descargas al personal. Si es bien tolerada, se puede intentar reprogramarlo e incluso administrar terapias indoloras desde el programador. Si no se dispone de programador, se trataría con fármacos, como a un paciente no portador de desfibrilador. Si el paciente es portador de marcapasos y se comprueban pérdidas de captura, habría que valorar el uso de parches transcutáneos de estimulación, el uso de isoprenalina o atropina o la implantación de un marcapasos transitorio intravenoso. En ocasiones, la falta de captura puede solventarse con un aumento de la salida de estimulación mediante reprogramación, aunque usualmente acaba requiriendo una revisión quirúrgica y recolocación del electrodo.

Información y seguimiento

El seguimiento se realiza en consultas externas. Antes del alta debe darse información al paciente sobre el funcionamiento de su dispositivo, las circunstancias de alerta y las limitaciones potenciales. Es importante concienciar al paciente de la importancia de que lleve siempre consigo la tarjeta de portador de marcapasos o desfibrilador implantado. En general, debe advertirse al paciente de la posibilidad de recibir una descarga eléctrica, tranquilizarlo al respecto y recomendar que consulte cuanto antes para la revisión del desfibrilador; también debería solicitar una revisión si aparecieran signos de infección de la herida quirúrgica. Ahora bien, hay que instar al paciente a acudir directamente al servicio de urgencias en caso de que reciba dos o más descargas o presente síncope. Debe advertírsele también, si se le programa alguna alarma sonora, de lo que ésta significa y del horario en el que está programada. En caso de oírla, consultará también con su especialista, no siendo necesario que acuda al servicio de urgencias. En cuanto a las limitaciones, se recomienda a los portadores tanto de desfibrilador como de marcapasos que no realicen movimientos de extensión brusca del brazo del implante, al menos durante el primer mes. En general, el paciente portador de un dispositivo cardiaco implantable debe evitar la exposición a campos electromagnéticos potentes, y comunicarse con su especialista en caso de verse expuesto. En un marcapasos, suele producirse una reprogramación automática del mismo a unos parámetros establecidos por defecto por el fabricante. En el caso de un desfibrilador, las consecuencias pueden ser peores y pueden conllevar terapias inapropiadas. Son excepcionales las interferencias electromagnéticas con los electrodomésticos habituales. El teléfono móvil no parece causar interferencias, aunque se recomienda mantenerlo alejado 15 cm. El portador de un dispositivo cardiaco no puede pasar bajo los arcos detectores de los edificios oficiales ni de los aeropuertos, para lo cual debe acreditarse como portador. En el entorno hospitalario, varios procedimientos diagnósticos y terapéuticos pueden causar interferencia, como la resonancia magnética, el bisturí eléctrico o la ablación con radiofrecuencia. Muchas de estas técnicas pueden realizarse reprogramando el dispositivo durante el procedimiento y tras él. La conducción de vehículos se ve restringida tras el implante durante el primer mes, en caso de indicación por prevención primaria, y durante seis meses, en prevención secundaria. Se realizarán visitas de seguimiento periódicas (semestrales o anuales) en las que se comprobará el dispositivo y el estado de la batería y se optimizará su programación. Los sistemas de monitorización remota desarrollados en los últimos años facilitan el seguimiento de los pacientes desde su domicilio.

Conclusión

El número de pacientes portadores de un dispositivo cardiaco implantable crece de manera exponencial, así como la complejidad de los aparatos. En consecuencia, conviene no sólo conocer sus indicaciones actuales sino también tener nociones generales sobre su funcionamiento para saber cómo actuar en caso de un posible fallo. Las actuaciones variarán según el tipo de dispositivo o de fallo y los síntomas que provoquen en el paciente. n

 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• Ante un paciente portador de un dispositivo cardiaco implantable, conviene en primer lugar identificar el tipo de dispositivo, sea mediante la tarjeta de portador o, en caso de no disponer de ella, mediante una radiografía de tórax y un electrocardiograma, que pueden aportar la información esencial.

• Las infecciones de los dispositivos cardiacos implantables deben abordarse con prontitud y de manera drástica, ya que tienen implicaciones nefastas.

• En caso de tormenta arrítmica con múltiples descargas del desfibrilador, hay que controlar con un monitor, canalizar una vía y sedar al paciente. Es fundamental saber si se trata de terapias apropiadas o inapropiadas.

 

Bibliografía

DiMarco JP. Implantable cardioverter-defibrillators. N Engl J Med. 2003; 349: 1.836-1.847.

Ellenbogen KA, Wood MA. Cardiac Pacing & ICDs, 5.ª ed. Blackwell Publishing, 2009.

Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2008; 117: e350-e408.

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Información adicional

  • Autor: R. Cózar León R. Peinado Peinado I. Valverde André Sección de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario La Paz. Madrid
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