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Taquicardia de complejo QRS ancho

 

Las taquicardias son responsables de muchas de las consultas realizadas en los servicios de urgencias y de muchos de los ingresos hospitalarios, por lo que todo médico ha de estar familiarizado con su diagnóstico y su tratamiento correctos.

Cuando nos enfrentamos a una taquicardia regular de complejo QRS ancho (TQRSA) en una situación de emergencia, debemos pensar que estamos fren¬te a una taquicardia ventricular, tanto por la frecuencia como por la gravedad de esta patología. Más del 80% de las TQRSA son de origen ven¬tricular, porcentaje que se eleva por encima del 96% si el paciente padece una cardiopatía isquémica. Fuera de este escenario, el diagnóstico de certeza es de vital importancia, ya que condiciona la actitud ante el paciente, su tratamiento y su pronóstico.

Definición

La denominación de taquicardia regular de complejos QRS ancho engloba diferentes alteraciones del ritmo cardiaco en las que se superan los 100 latidos por minuto. Independientemente de su origen, la duración del QRS es igual o superior a 120 milisegundos (3 mm en el electrocardiograma de superficie convencional, a 25 mm por segundo).

Clasificación

A efectos prácticos, se las puede clasificar en dos grupos: regulares e irregulares (figura 1).

a) Regulares:

• Taquicardia supraventricular (TSV) con bloqueo de rama:

– Fijo. Todos los latidos conducen con imagen de bloqueo de rama, independientemente de la frecuencia del paciente. La morfología del QRS en taquicardia es idéntica a la del ritmo sinusal.

– Intermitente o frecuencia-dependiente. En estos casos el electrocardiograma (ECG) muestra un QRS ancho únicamente si la frecuencia cardiaca es elevada. Son más difíciles de diagnosticar, ya que la comparación del ECG en taquicardia y ritmo sinusal puede inducir a error.

• Taquicardia supraventricular con vía accesoria:

– Taquicardia antidrómica. Es la taquicardia que emplea una vía accesoria como camino de despolarización de los ventrículos y el nodo auriculoventricular (AV) como vía retrógrada.

– Taquicardia auricular. En este caso la vía accesoria no forma parte del circuito de la taquicardia, aunque su presencia produce un QRS ancho.

Flutter auricular conducido por la vía accesoria. Al igual que sucede en la taquicardia auricular, en el flutter la vía accesoria no forma parte del circuito.

• Taquicardia ventricular. Es toda taquicardia originada por debajo del haz de His.

• Taquicardia mediada por marcapasos. En estos casos la despolarización de los ventrículos comienza en la punta del electrodo, ya sea el ápex del ventrículo derecho o el tracto de salida, dando lugar a un QRS ancho por conducción anisotrópica.

b) Irregulares:

• Fibrilación auricular:

– Conducida con bloqueo de rama. En estos casos el QRS tiene una anchura fija, que depende del grado de bloqueo de las ramas.

– Conducida a través de una vía accesoria. La fibrilación conduce a los ventrículos por el nodo AV y la vía accesoria. Se pierde el efecto frenador del nodo AV y la frecuencia ventricular puede ser muy rápida. Además, el QRS suele tener una anchura variable dependiendo del grado de conducción por el nodo o la vía accesoria.

• Taquicardia ventricular polimórfica (torsade de pointes). Suele presentar una morfología típica, con complejos QRS de anchura variable y que característicamente giran en torno a la línea de base.

Diagnóstico

Nuestro principal objetivo a la hora de establecer el diagnóstico es poder diferenciar si la TQRSA es de origen ventricular o supraventricular, pues es lo que determina el pronóstico y el tipo de tratamiento en la mayoría de los casos. Para ello existen diferentes criterios, tanto clínicos como electrocardiográficos.

Criterios clínicos

Una historia clínica y una exploración física exhaustivas son una ayuda importante a la hora de establecer el diagnóstico. En general, los pacientes acuden por clínica de insuficiencia cardiaca, disnea, dolor torácico, mareo, síncope, palpitaciones o pulso irregular. En algunas raras ocasiones podremos encontrar un paciente prácticamente asintomático.

Cabe subrayar que la afectación hemodinámica no constituye un indicador específico del origen ventricular de la misma. La creencia de que las taquicardias ventriculares (TV) no son adecuadamente toleradas y que las supraventriculares sí lo son puede provocar errores diagnósticos y terapéuticos, en ocasiones muy graves. Así pues, la tolerancia hemodinámica no es un criterio diagnóstico de su origen, sino que orienta sobre la rapidez de la actuación. Sin embargo, la mayoría de las taquicardias ventriculares suelen ser mal tole¬radas, ya que habitualmente asientan sobre un miocardio enfermo, y pueden alcanzar frecuencias cardiacas muy elevadas (aquí no existe el «freno» del nodo AV presente en las taquicardias supraventriculares).

Se deberá indagar acerca de los antecedentes de cardiopatía estructural, averiguar si el paciente ha sufrido un infarto de miocardio, si presenta historia de palpitaciones, es portador de un dispositivo o sigue tratamiento con antiarrítmicos, ya que éstos, además de ser proarrítmicos, pueden ocasionar aberrancia de conducción de arritmias supraventriculares. Una historia de palpitaciones de larga evolución sin antecedentes patológicos orienta hacia el origen supraventricular, mientras que el antecedente de infarto previo hace muy probable el diagnóstico de taquicardia ventricular.

En la exploración física, podemos buscar la existencia de disociación auriculoventricular, que se detecta por la presencia de ondas A cañón en el pulso venoso yugular y por la variabilidad del primer ruido cardiaco en la auscultación. Estos hallazgos son casi diagnósticos de TV.

Criterios electrocardiográficos

Siempre que el estado hemodinámico del paciente lo permita, es importante registrar un ECG de 12 derivaciones y una tira de ritmo. El ECG de superficie ofrece algunos datos que contribuyen a aclarar el diagnóstico diferencial de una TQRSA:

  • Frecuencia cardiaca: No es un buen criterio, dado que el rango de frecuencias que podemos encontrar es demasiado amplio (130-220 lpm).
  • Regularidad: En ocasiones, sobre todo hacia su comienzo y su finalización, las TV muestran pequeñas irregularidades en su frecuencia que pueden sernos útiles para su diferenciación de las arritmias supraventriculares, que son mucho más regulares. Una irregularidad manifiesta del intervalo RR implica casi invariablemente el diagnóstico de fibrilación auricular (FA) con bloqueo preexistente o funcional, o preexcitación ventricular por vía accesoria.
  • Presencia de espículas: Delante del QRS ancho en taquicardia mediada por marcapasos.
  • Conducción auriculoventricular: La disociación AV es el criterio electrocardiográfico más específico; su presencia es casi diagnóstica de TV.
  • Duración del QRS: No es un criterio muy fiable. En algunos trabajos los casos de aberrancia de conducción se asociaron a una duración del QRS inferior a 0,14 seg, mientras que en TV fue superior a 0,14 seg.
  • Eje eléctrico: La desviación del eje entre –90 y 180º sugiere un origen ventricular.
  • Concordancia de complejos QRS: Se define como la presencia de complejos con deflexiones uniformemente negativas o positivas en precordiales. Esto sugiere un origen ventricular, aunque también puede presentarse en casos excepcionales en pacientes con taquicardia paroxística supraventricular.
  • Comparación con ECG en ritmo si-nusal: Es importante a la hora de saber si ha existido previamente un infarto antiguo (onda Q), cambios en el eje, etc.
  • Complejos RS en precordiales: La ausencia de complejos RS en todas las precordiales permite establecer el diagnóstico de TV con una especificidad del 100%.
  • Intervalo desde la onda R al nadir de S: El intervalo desde el inicio de la onda R al nadir de la onda S >100 ms en precordiales establece el diagnóstico de TV con una especificidad de 98%.

De lo expuesto hasta aquí cabe deducir que son muchos los criterios que se utilizan para el diagnóstico diferencial de las TQRSA. Desgraciadamente no contamos con ninguno que pueda aplicarse de forma sencilla a todas las taquicardias. Por ello se han descrito diferentes algoritmos que buscan la sencillez y la fiabilidad.

Uno de los más utilizados es el descrito por Brugada et al., que es sencillo y ofrece una sensibilidad del 98% y una especificidad del 96%. El algoritmo consta de cuatro criterios que hay que analizar de manera escalonada, como se muestra en la figura 2. En el primer escalón, se examina la presencia o ausencia del complejo RS en las derivaciones precordiales. Si existe una ausencia uniforme del complejo RS, se establece el diagnóstico de TV. Si el RS está presente en al menos una derivación precordial, se pasa al segundo escalón, que mide el intervalo desde el inicio del complejo QRS al nadir de la onda S. Si la distancia es superior a 100 ms en al menos una derivación precordial, se establece el diagnóstico de TV. Si el intervalo es inferior a 100 ms, se pasa al siguiente escalón. En el tercer escalón se busca la evidencia de disociación AV, que permite diagnosticar la TV. En caso contrario, hay que pasar al cuarto escalón, que implica el examen de la morfología del QRS en las derivaciones precordiales V1 y V6. Si se cumplen los criterios morfológicos de TV (figura 3), se establece el diagnóstico de TV; si no es así, se trata de una taquicardia supraventricular con conducción aberrante.

Criterios morfológicos

• Amplitud del QRS >0,14 seg.

• Eje del QRS superior.

• Morfología en las derivaciones precordiales (figura 4):

– Bloqueo de rama izquierda (negativa en V1):

• En V 1-2, rS con r ancha (>30 ms), duración superior a 60 ms desde el inicio del QRS al nadir de la onda S y empastamiento de la rama descendente de la S.

• En V6, qR.

– Bloqueo de rama derecha (positiva en V1):

• En V1, morfología tipo R, qR, QR, RS, Rsr' o R'r.

• En V6, morfología tipo rs, QS, QR o R.

• Disociación AV, fusión o latidos capturados.

En resumen, aunque es posible recurrir a criterios diversos y muy útiles, debemos recordar que, ante una TQRSA regular, existe una posibilidad de más del 80% de que sea una TV, que alcanza el 95% si el paciente presenta antecedentes de una cardiopatía estructural. Por tanto, cabe tener en cuenta que, independientemente del diagnóstico preciso de TQRSA, la ausencia de diagnóstico no debe retrasar el tratamiento, por lo que se recomienda actuar como si fuera una TV.

Tratamiento

A continuación se describen las pautas que han de seguirse ante una TQRSA.

Primero debe determinarse el estado hemodinámico del paciente. Si está inestable, hay que realizar cardioversión eléctrica externa sincronizada con el complejo QRS. El choque no ha de ser de gran intensidad; se necesitan de 5 a 50 julios. Si se sospecha una FA o una TV polimorfa, la energía ha de ser igual o superior a 200 julios.

Si el paciente está estable, debemos preguntarnos si la taquicardia es regular o irregular. También se pueden emplear determinadas maniobras para el diagnóstico diferencial, como la maniobra de Valsalva, rápida y fácil de ejecutar. Consiste en hacer, tras una inspiración profunda, un esfuerzo espiratorio con la glotis cerrada. Con ello se busca enlentecer transitoriamente la conducción a través del nodo AV y desenmascarar una taquicardia auricular o un flutter.

Otra maniobra es el masaje del seno carotídeo: se inicia de forma suave y luego se continúa con una presión firme durante 5 segundos, en forma alternante en ambas carótidas, descartando previamente la presencia de soplos carotídeos.

Si no se logra respuesta, puede administrarse adenosina por vía intravenosa, un fármaco de acción ultracorta que enlentece la conducción a través del nodo AV. En las taquicardias de origen supraventricular provoca su finalización, o bien desenmascara durante unos segundos el ritmo auricular con distintos grados de bloqueo AV; de este modo podemos apreciar las ondas de una taquicardia auricular, fibrilación o flutter. Por el contrario, si la taquicardia es de origen ventricular no habrá modificación, salvo en algunos casos muy raros de taquicardia fascicular o del tracto de salida del ventrículo derecho. La infusión de adenosina (3-12 mg) se debe realizar en bolo rápido y con una dosis progresiva debido a su semivida corta. Está contraindicada ante la presencia de patología bronquial, por su efecto broncoconstrictor.

Los fármacos antiarrítmicos que pueden utilizarse en la TV con estabilidad hemodinámica son la procainamida y la amiodarona; esta última está indicada en los casos de disfunción ventricular o en TV incesantes que no responden a la cardioversión eléctrica.

Hay que tener presente que tanto el verapamilo como el diltiazem, administrados tras un diagnóstico incorrecto, pueden precipitar un colapso hemodinámico en un paciente con TV.

En la tabla 1 se detallan las recomendaciones, con su correspondiente nivel de evidencia, para el manejo agudo de las TQRSA regulares, según las guías de manejo de arritmias del Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana de Cardiología y la Sociedad Europea de Cardiología (ACC/AHA/ESC).

 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• Realizar siempre un ECG de 12 derivaciones y una tira de ritmo.

• Buscar un ECG previo para comparar la morfología de la taquicardia.

• Las maniobras vagales y la adenosina pueden ayudar a establecer

el diagnóstico.

• La buena tolerancia hemodinámica de taquicardias con QRS ancho no excluye la TV.

• Si el paciente tiene antecedentes de infarto de miocardio, considerar una TV.

• Considerar como TV la taquicardia con QRS ancho regular en pacientes

con una fibrilación auricular como ritmo de base.

• En caso de duda, nunca deberá administrarse verapamilo intravenoso,

ni siquiera si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable.

 

Bibliografía

ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Supraventricular Arrhythmias. 2003.

Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991; 83: 1.649-1.659.

Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2000; 102 Supl: I158-I165.

Merino Llorens JL, Arritmologia clínica. Madrid: Momento Médico Iberoamericana, 2003.

Tchou P, Young P, Mahmud R, Denker S, Jazayeri M, Akhtar M. Useful clinical criteria for the diagnosis of ventricular tachycardia. Am J Med. 1988; 84: 53-56.

Información adicional

  • Autor: Natalia Ros Dimuro Ignacio Fernández Lozano Servicio de Cardiología. Unidad de Arritmias. Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda (Madrid)
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