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Manejo del paciente con trastorno del ritmo cardiaco. Taquicardias regulares de QRS estrecho

 

Las arritmias cardiacas constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades del corazón. Dentro de ellas se incluye todo ritmo cardiaco que difiera del ritmo sinusal normal, es decir, aquel que se genera en el nodo sinusal con unos límites arbitrarios de frecuencia entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm).

Las arritmias cardiacas representan un problema relevante en la práctica diaria. Por un lado, son una causa mayor de morbimortalidad en los países occidentales: 1) las arritmias ventriculares son la principal causa de muerte en los pacientes cardiópatas; 2) otras arritmias, como la fibrilación auricular (FA), se asocian a una elevada mortalidad y morbilidad, tanto cardiaca como relacionada con fenómenos embólicos; y 3) la muerte súbita de origen cardiaco es la primera causa de muerte en los países occidentales, y se debe en la mayoría de las ocasiones a arritmias cardiacas, por lo que constituye un grave problema de salud pública. Por otro lado, arritmias cardiacas constituyen un problema prevalente en diversos ámbitos asistenciales, ya que el aumento de la esperanza de vida y el incremento en la supervivencia de los pacientes con enfermedades cardiacas han hecho que crezca el número de pacientes con arritmias cardiacas en los países occidentales. La gran diversidad de aspectos clínicos que cabe tener en cuenta y los avances en el diagnóstico y tratamiento experimentados en las últimas décadas han incrementado la complejidad del manejo de estos pacientes. Por ello resulta fundamental intentar implementar estrategias de actuación coordinadas entre los diversos profesionales implicados.

Clasificación de las arritmias cardiacas

Las arritmias cardiacas presentan una prevalencia, etiología, pronóstico y tratamiento muy diferentes. De ahí que convenga dividirlas en grupos sindrómicos que, aunque con un origen y una fisiopatología diversos, presentan afinidades en su manejo y pronóstico vital. Existen tres conceptos electrofisiológicos fundamentales que permiten clasificar las arritmias, mediante los datos del electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, de un modo sencillo y con implicaciones para su manejo (tabla 1): la frecuencia cardiaca, la duración del complejo QRS y la regularidad de la arritmia.

Frecuencia cardiaca

De un modo arbitrario, los trastornos del ritmo cardiaco con una frecuencia ventricular superior a los 100 lpm se denominan «taquiarritmias» y aquellos con una respuesta ventricular inferior a 60 lpm se conocen como «bradiarritmias». Sin embargo, rebasar estos límites de frecuencia no siempre indica la existencia de patología; así sucede con la taquicardia sinusal como respuesta al ejercicio o al estrés, o con la bradicardia sinusal en las situaciones de reposo.

Duración (anchura) del complejo QRS

La despolarización ventricular normal se inicia de un modo sincrónico en tres lugares distintos (zona distal de los hemifascículos anterior y posterior de la rama izquierda del haz de His y zona distal de la rama derecha del haz de His), desde donde el impulso eléctrico se dirige al miocardio ventricular. Por tanto, la despolarización ventricular normal exige que se encuentren indemnes las mencionadas estructuras y que el impulso eléctrico siga dichas vías. Todo ello da lugar al denominado «complejo QRS estrecho o normal» (duración <120 ms, tres cuadrados pequeños del papel del ECG). Así, un complejo QRS de más de 120 ms («arritmia de QRS ancho») puede ser causado por la existencia de un bloqueo estructural o funcional de la rama (desencadenado por la taquicardia) o bien porque la despolarización ventricular sigue otro camino: existe una vía accesoria que actúa como cortocircuito entre la aurícula y el ventrículo sin pasar por el nodo auriculoventricular (AV) ni las ramas del haz de His o se inicia en el ventrículo (taquicardia ventricular). Por el contrario, una duración del QRS <120 ms, desde el punto de vista práctico, asegura que el origen de la taquicardia se encuentra en estructuras craneales a la bifurcación del haz de His (la aurícula o el nodo AV) y, además, que está indemne el sistema específico de conducción.

Regularidad

Una arritmia es regular cuando el intervalo entre los complejos QRS (intervalo R-R) se mantiene constante durante la misma.

Evaluación de los pacientes con arritmias cardiacas

Independientemente del tipo de arritmia cardiaco, es preciso observar siempre una sistemática en la evaluación de estos pacientes y determinar de forma clara algunos hechos fundamentales.

Estabilidad hemodinámica

Se denomina inestabilidad hemodinámica causada por una arritmia a la caída sintomática de la presión arterial (PA) de 30 mmHg respecto a la previa o a la caída por debajo de 90/50 mmHg, lo que se puede asociar a disfunción orgánica (aparición de sintomatología que conlleve riesgo vital inmediato como consecuencia de la arritmia: ángor grave, insuficiencia cardiaca grave, hipoperfusión periférica, disminución del nivel de conciencia u otras situaciones que impliquen riesgo vital a muy corto plazo). Su aparición depende de muchos factores (cardiopatía estructural, frecuencia cardiaca, duración del cuadro, fármacos, etc.) y no define per se el origen de la arritmia. Por tanto, es fundamental saber que la tolerancia hemodinámica a la arritmia guía la rapidez de actuación, pero no orienta sobre el origen de la arritmia (es un error grave y potencialmente peligroso pensar que una taquicardia de QRS ancho no es de origen ventricular por ser bien tolerada). Como norma general, debe primar siempre la seguridad del paciente frente a la efectividad de las estrategias de manejo. Así pues, cuando existan dudas en el diagnóstico de una arritmia, siempre deberá tratarse como si fuera el tipo más grave; no ocurre nada si tratamos una taquicardia supraventricular como si fuera de origen ventricular, pero lo contrario puede acarrear consecuencias muy graves para el paciente.

Cardiopatía estructural significativa

Se considera significativa para el uso de medicación antiarrítmica toda cardiopatía estructural salvo la miocardiopatía hipertensiva con hipertrofia de ventrículo izquierdo leve o moderada (espesor parietal <1,4 cm) y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular u otras valvulopatías sin trascendencia hemodinámica (esclerosis o deformidades valvulares con insuficiencias o estenosis triviales o leves). En ausencia de un ecocardiograma, se puede estimar con alta probabilidad que el paciente no presenta una cardiopatía significativa cuando todos los siguientes parámetros son normales: 1) anamnesis detallada: ausencia de clínica cardiológica previa y de episodios de insuficiencia cardiaca; 2) exploración física cardiológica; 3) ECG: se valora especialmente la presencia de signos de necrosis, bloqueos de rama, alteraciones específicas de la repolarización y crecimiento de cavidades; y 4) radiografía de tórax sin hallazgos desde el punto de vista cardiológico. Ante la anomalía de cualquiera de estos parámetros, se primará la seguridad del paciente, que será tratado como si tuviera una cardiopatía estructural significativa.

Evaluación clínica y exploraciones complementarias

La anamnesis y la exploración física, al igual que en el resto de enfermedades, son piezas fundamentales en la evaluación de estos pacientes. Junto con la toma de la PA (imprescindible en todo paciente con arritmia cardiaca), permite establecer la presencia o no de inestabilidad hemodinámica. Además, hay que recoger la patocronia de los síntomas, los factores o maniobras desencadenantes, su aparición paroxística o incesante, la asociación a clínica cardinal cardiaca (disnea, angina, síncope...) y la tolerancia clínica a los episodios. Con vistas a su manejo posterior, también es fundamental precisar los antecedentes del paciente, en especial la existencia de cardiopatía estructural, la utilización de fármacos (no sólo antiarrítmicos), los factores de riesgo embólico, el riesgo hemorrágico, el nivel de independencia, la existencia de episodios arrítmicos previos y su diagnóstico, y la realización de estudios o el implante de dispositivos intracardiacos. La realización de otras exploraciones complementarias dependerá de la situación clínica y las perspectivas de tratamiento.

Documentación de la arritmia

En todo paciente con un trastorno del ritmo cardiaco debe obtenerse siempre un ECG de 12 derivaciones durante la arritmia y en los periodos de síntomas, una pieza fundamental para el manejo del paciente tanto en la fase aguda como para el tratamiento definitivo posterior. Aunque útiles, los trazados de monitorización («tiras de ritmo») no permiten establecer adecuadamente el origen de la arritmia. Estos pacientes presentan episodios en los momentos más inesperados, por lo que es preciso que se les asigne una prioridad elevada en la clasificación para obtener cuanto antes un ECG de 12 derivaciones (antes de que desaparezcan los síntomas), ya que puede ser la única documentación de la arritmia disponible para plantear su manejo definitivo posterior.

Además de incorporar el ECG a la historia del paciente, es preciso llevar a cabo una descripción y un estudio minuciosos del trazado: existencia o no de ondas P, regularidad de éstas, relación entre ondas P y complejos QRS (1:1, 2:1...), morfología, duración y eje de ondas P y complejo QRS, longitud de ciclo (frecuencia del QRS), intervalo R-R (regular o irregular), intervalo QT (imprescindible su medición antes de prescribir antiarrítmicos y en la evaluación de cualquier paciente con síncope), repolarización ventricular, datos de preexcitación y espigas de marcapasos o resincronizadores; asimismo, hay que comprobar siempre que la velocidad del papel (25 mm/seg) y la amplitud del trazado (1 mm/mV) corresponden a la estandarización habitual. También es importante estudiar los efectos de determinadas maniobras y fármacos sobre la arritmia, hay que realizar siempre un ECG de 12 derivaciones tras la terminación de la arritmia.

Maniobras diagnósticas

La realización de algunas maniobras puede contribuir al diagnóstico de la arritmia del paciente, sobre todo en el caso de las taquiarritmias.

Bloqueo transitorio del nodo auriculoventricular

Puede llevarse a cabo mediante la práctica de maniobras vagales (Valsalva), el masaje del seno carotídeo (compresión suave y firme durante 5 segundos de la bifurcación de la carótida por debajo del ángulo de la mandíbula de forma unilateral, nunca bilateralmente, y tras descartar mediante la auscultación la existencia de soplo carotídeo) o mediante la administración de adenosina (6-12 mg por vía intravenosa en bolo muy rápido, contraindicada en pacientes con hiperreactividad bronquial, y avisando previamente de los desagradables y transitorios efectos secundarios de mareo y enrojecimiento) o de antagonistas del calcio (diltiazem o verapamilo por vía intravenosa). En todos los casos, debe realizarse con monitorización ECG y de la PA y con una vía venosa canalizada, para poder detectar y tratar correctamente las escasísimas complicaciones de la técnica. Por último, es preciso registrar el ECG durante el bloqueo AV, ya que el trazado resultante puede indicar el diagnóstico (flutter, taquicardia auricular) o demostrar la desaparición de la arritmia y contribuir ex juvantibus al mismo (taquicardias AV por reentrada).

Actuación sobre dispositivos intracardiacos

La actuación sobre dispositivos intracardiacos (marcapasos, desfibriladores) mediante la colocación de un imán sobre la piel adyacente a la carcasa del dispositivo puede ser útil en algunos casos. Esta técnica sólo debe practicarse si se cuenta con un diagnóstico firme, y en un entorno de estricta monitorización y con facilidades para la reanimación cardiopulmonar y la estimulación eléctrica cardiaca. Se requieren conocimientos no sólo del trastorno, sino de la respuesta del dispositivo al imán.

Otras exploraciones diagnósticas

En muchos casos puede iniciarse el estudio del paciente en atención primaria, siendo de utilidad la ecocardiografía (transtorácica y transesofágica), el Holter-ECG (sobre todo el Holter implantable, muy útil en múltiples arritmias y en el estudio del síncope), el registrador de eventos o el test de la mesa basculante, como se detalla en la guías de práctica clínica señaladas en la bibliografía.

Estudio electrofisiológico

Consiste en la evaluación invasiva de la actividad eléctrica del corazón, de su propensión a desarrollar arritmias y de los mecanismos que las provocan. Para ello se introducen, de forma percutánea y con anestesia local, una serie de catéteres dentro de las cavidades cardiacas a través de los cuales es posible registrar la actividad eléctrica del corazón, estimular eléctricamente e inducir arritmias. Además del diagnóstico, permite la aplicación de tratamiento específico: el implante de marcapasos o desfibriladores o bien la ablación con catéter del sustrato de la arritmia.

Taquicardias de complejo QRS estrecho (o QRS normal)

Manejo general

Constituyen el grupo más prevalente en la práctica diaria, especialmente en los servicios de urgencias. Aunque su fisiopatología y etiopatogenia son muy diferentes, su manejo inicial contempla una serie de sencillos pasos que son comunes (figura 1):

Inestabilidad hemodinámica

Hay que proceder a la sedación y cardioversión eléctrica sincronizada inmediata.

Medición del intervalo R-R

Si el intervalo R-R es irregular, en la gran mayoría de los casos se tratará de una fibrilación auricular. En la FA no se observa una actividad eléctrica auricular organizada (en ocasiones se encuentran ondas F, arrítmicas y difíciles de ver), y la respuesta ventricular es variable y no guarda una relación clara con la frecuencia auricular. En un bajo porcentaje de casos, pueden observarse ondas P de origen no sinusal, lo que define la arritmia como taquicardia auricular (si existen tres o más morfologías diferentes, se habla de taquicardia auricular multifocal), y en ocasiones se observan ondas F con una frecuencia de 300 por minuto (y una frecuencia ventricular que es un dividendo de esta cifra: 150, 100, 75, 50, etc.), que, aunque habitualmente conduce al ventrículo con una relación 2:1 y se muestra como taquicardia regular, algunas veces (dependiendo de la conducción en el nodo AV) puede ser irregular, definiendo el flutter con conducción variable.

Bloqueo transitorio del nodo auriculoventricular

En los pacientes con una taquicardia regular de QRS estrecho hemodinámicamente estables, debe procederse en primer lugar al bloqueo transitorio del nodo AV. Recordemos que si se utiliza adenosina es imprescindible administrarla mediante un bolo muy rápido, que genera siempre la molesta sensación de flushing. La morfología del trazado ECG durante el bloqueo AV proporcionará el diagnóstico de la arritmia (figura 2):

  • Si se obtiene un corto trazado isoeléctrico, seguido de la recuperación del ritmo sinusal normal, la taquicardia precisaba para su mantenimiento el nodo AV: taquicardia por reentrada intranodal o taquicardia ortodrómica por vía accesoria (ventriculoatrial) (figura 2A). Aunque ésta es la norma habitual, un porcentaje significativo de las taquicardias auriculares focales, en conjunto poco frecuentes, pueden ser interrumpidas por adenosina, aunque luego puedan reiniciarse con un comportamiento incesante.
  • Si se observan ondas P no sinusales y tras el corto periodo de efecto del bloqueo se reinicia la taquicardia sin cambios, el diagnóstico es de taquicardia auricular (habitualmente unifocal).
  • Si se observan ondas F durante el bloqueo y tras finalizar éste se reinicia la taquicardia, el diagnóstico es de flutter (o aleteo) auricular (figura 2B).

La FA, el flutter común, la taquicardia por reentrada intranodal y la taquicardia ortodrómica por vía accesoria representan en su conjunto más del 95% de las taquicardias de complejo QRS estrecho atendidas en la práctica diaria. Para un estudio más exhaustivo, es recomendable consultar las guías de práctica clínica internacionales (véase la bibliografía).

Taquicardias regulares

de complejo QRS estrecho

Incluyen un grupo de taquiarritmias (figura 3) de prevalencia inferior a la FA pero cuyo reconocimiento reviste gran importancia.

Taquicardias por reentrada intranodal

Se deben a la presencia de una doble vía en la zona del nodo AV. Son desencadenadas por extrasístoles, que al bloquearse en una vía permiten que ocasionalmente el impulso recircule en sentido retrógrado a través de la otra, iniciando la reentrada. Representan el 60% de las taquicardias regulares de QRS estrecho, en su mayoría afectan a pacientes con un corazón sano, y aunque pueden asociar una elevada morbilidad, en general no afectan al pronóstico vital. Suelen presentarse como palpitaciones rápidas en pacientes de edad media; de todos modos, no hay que olvidar que en casi el 30% de los casos asocian una clínica atípica (pánico, angustia, miedo a la muerte, etc.) o aparecen en otros grupos etarios. El diagnóstico ECG se basa en la ausencia de ondas P sinusales, la aparición de actividad auricular retrógrada («seudo-P» o «seudo-S») y la respuesta al bloqueo del nodo AV, con desaparición de la reentrada.

En la figura 4 se muestra el tratamiento de las taquicardias por reentrada intranodal, de modo conjunto con el de las taquicardias ortodrómicas por vía accesoria, de las que es difícil diferenciarlas durante la taquicardia y que presentan un manejo común. En el escasísimo porcentaje de pacientes que no responden al bloqueo del nodo AV (la efectividad de las maniobras vagales es del 20% y la de adenosina y los antagonistas del calcio >80%), conviene replantearse el diagnóstico y, en cualquier caso, es preferible proceder a la cardioversión eléctrica sincronizada que seguir añadiendo fármacos antiarrítmicos. Al alta, se recomienda la remisión a la unidad de arritmias para evaluar la posibilidad de un tratamiento curativo (ablación con radiofrecuencia de la vía lenta). En los pacientes que presenten episodios muy frecuentes o mal tolerados, mientras esperan la valoración (o si se descarta la ablación o el paciente la rechaza), pueden prescribirse antagonistas del calcio o betabloqueadores para prevenir las recurrencias.

Taquicardias por reentrada ventriculoatrial o auriculoventricular (vía accesoria)

Son causadas por la existencia de un cortocircuito anormal entre las aurículas y los ventrículos, la vía accesoria, que permite el paso de los impulsos eléctricos y la recirculación de éstos mediante un mecanismo de reentrada. Estas vías accesorias tienen localizaciones anatómicas y propiedades electrofisiológicas muy distintas; así, algunas sólo conducen de modo retrógrado durante la taquicardia (vías accesorias ocultas), mientras que otras lo hacen también durante el ritmo sinusal (síndrome de preexcitación). La forma más frecuente de preexcitación es el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), que asocia taquicardias supraventriculares y alteraciones en el ECG basal: PR corto (<120 ms), QRS de 100-200 ms por un empastamiento inicial denominado onda delta y alteraciones de la repolarización ventricular. Afecta al 1-3‰ de la población y las arritmias aparecen entre el 12 y el 80% de los pacientes, con un riesgo global de muerte súbita de 0,15% pacientes/año. Existen tres tipos de taquicardia, con tratamiento y pronóstico muy diversos:

  • Taquicardia ortodrómica: la repolarización del ventrículo se realiza a través del nodo AV y utiliza la vía accesoria como brazo retrógrado de reentrada. Es la forma más común de presentación, y en el ECG se muestra como una taquicardia regular de QRS estrecho (figura 5A), de aspecto y de manejo idénticos a los de la taquicardia de reentrada intranodal.
  • Taquicardia antidrómica: se despolariza el ventrículo a través de la vía accesoria, lo que origina una taquicardia regular de QRS ancho muy anormal (figura 5B). Es una forma de presentación clínica muy infrecuente.
  • Fibrilación auricular en el WPW: los pacientes con este síndrome presentan una prevalencia de FA mayor que la población general. Si la FA se conduce anterógradamente por la vía accesoria, se produce una taquicardia irregular de complejo QRS ancho (figura 5C), habitualmente mal tolerada y con un elevado riesgo de degeneración a fibrilación ventricular. Su tratamiento es la cardioversión eléctrica sincronizada con alta energía sin demora. La FA es la causante del riesgo de muerte súbita en estos pacientes, y está determinada por las características electrofisiológicas de la vía accesoria. Por ello, todo paciente a quien se diagnostique un síndrome de WPW debe ser remitido a una unidad de arritmias para que se valoren las características de la vía accesoria y, en su caso, se contemple la ablación de ésta con radiofrecuencia.

Flutter auricular

Arritmia auricular organizada, causada en la inmensa mayoría de los casos por una macrorreentrada en la aurícula derecha. Aunque existen varios tipos, los más relevantes son el flutter típico común o antihorario (por el sentido de los impulsos en la reentrada) y el flutter típico inverso (horario). El patrón ECG consiste en una taquicardia, generalmente regular y de QRS estrecho, en la que, tras el bloqueo del nodo AV, se constatan ondas F, que son negativas en II, III y aVF (morfología «en dientes de sierra») en el flutter común (figura 2B) y positivas en el flutter inverso. Otras morfologías más complejas se dan en el flutter atípico (reentrada en diferentes localizaciones de ambas aurículas). Aunque de prevalencia y características electrofisiológicas muy distintas, su manejo presenta similitudes con el de la FA: se asocia a un riesgo de tromboembolia arterial y comparte las recomendaciones de tromboprofilaxis. Sin embargo, la respuesta del flutter a los fármacos antiarrítmicos (FAA) es mucho más escasa que en el caso de la FA. Además, el control de la frecuencia cardiaca es más difícil de obtener, ya que los ciclos son regulares y más lentos que en la FA. La efectividad de los FAA para la restauración del ritmo sinusal es muy baja (5-10% de éxitos), salvo para los nuevos FAA de clase III ibutilida y dofetilida, no comercializados en nuestro país. Teniendo en cuenta estos datos, tras el control de desencadenantes, la técnica de elección para restaurar el ritmo sinusal en el flutter es la cardioversión eléctrica sincronizada. Por último, los pacientes con flutter típico común deben remitirse a una unidad de arritmias para plantear el tratamiento curativo (ablación con catéter del istmo cavotricuspídeo).

 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• Existen tres datos en el electrocardiograma que permiten clasificar las arritmias cardiacas:

– La frecuencia cardiaca (taquiarritmias o bradiarritmias).

– La duración del QRS (120 ms): complejo ancho o estrecho.

– La regularidad o irregularidad de los intervalos R-R.

• La sistemática de evaluación de estos pacientes incluye:

– La valoración del estado hemodinámico.

– La existencia o no de cardiopatía estructural asociada.

– La sintomatología cardinal y los factores de riesgo para desarrollar complicaciones (tromboembolia arterial, insuficiencia cardiaca, etc.).

• Las taquicardias regulares de QRS estrecho son un grupo heterogéneo de arritmias cuyo manejo inicial incluye el bloqueo del nodo auriculoventricular (adenosina), que permitirá el diagnóstico y hará revertir las taquiarritmias por reentrada. Hay que tener en cuenta el riesgo embólico del flutter auricular, y recordar la necesidad de remitir a todos los pacientes con arritmias por reentrada a la unidad de arritmias para valorar la posibilidad de ablación del sustrato de la arritmia.

 

Bibliografía

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Martín Martínez A. Arritmias cardiacas en urgencias: casos clínicos y actualización. Barcelona: Ediciones Mayo, 2008.

Merino Llorens JL. Arritmología clínica, 1ª ed. Madrid. Momento Médico Iberoamericana, 2003.

Información adicional

  • Autor: Alfonso Martín Martínez Jefe del Servicio de Urgencias. Hospital Universitario <>. Leganés (Madrid). Coordinador de la Sección de Arritmias Cardiacas. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias
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