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Tratamiento del dolor al final de la vida

 

Según definió la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor en 1979, el dolor es «una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por esa lesión». Posteriormente, a esta definición se añadió que el dolor era siempre un fenómeno subjetivo, que la verbalización del dolor se aprende y que no siempre es posible determinar un daño tisular ante toda experiencia dolorosa. Sin embargo, actualmente se debate la necesidad de una nueva definición del dolor en la que éste se considere una enfermedad en sí misma en los casos en que es crónico y resistente.

Según Mcguire (1992), los pacientes viven y expresan su dolor como síntesis de la interacción entre las diversas dimensiones de la persona: fisiológica, sensorial, afectiva, cognitiva, del comportamiento y sociocultural. En esta modulación, hay factores que intervienen modificando la percepción de dolor (tabla 1). En definitiva, y como consecuencia de todo ello, se puede decir que dolor es lo que el paciente dice que le duele. La presencia de dolor al final de la vida se sitúa entre el segundo y el quinto síntoma más frecuente (69-85%), según los estudios. Su causa principal en el paciente oncológico es la progresión de la enfermedad, y en alrededor de una quinta parte está en relación con el tratamiento oncoespecífico. El mecanismo fisiopatológico del dolor comienza en los nociceptores (receptores periféricos que son terminaciones nerviosas libres) localizados por todo el cuerpo. La zona lesionada se percibe de forma muy precisa por las neuronas somáticas, y muy difusa por las viscerales. Unas y otras captan hiperalgesia, referida en la visceral y perilesional en la somática. Estos estímulos se procesan en la médula espinal; las aferencias viscerales son menores que las somáticas, tienen una distribución más amplia y están menos organizadas. Existen varios neurotransmisores del dolor y algunas moléculas son neuromoduladoras, como el sistema opioide endógeno. Las aferencias de la médula llegan al tálamo, donde hacen sinapsis de nuevo en su trayecto hacia el córtex.

Tipos de dolor

En función del mecanismo fisiopatológico subyacente, se distinguen cuatro tipos de dolor:

Dolor nociceptivo. Puede ser somático o visceral. El dolor nociceptivo somático se origina en la piel, el músculo o el hueso, donde un estímulo térmico, químico o mecánico provoca dolor bien localizado, constante, de tipo sordo, pulsátil o punzante. El dolor nociceptivo visceral se origina en los órganos internos, se localiza mal y es constante, de intensidad fluctuante y con irradiación cutánea.

Dolor neuropático. Surge cuando existe una lesión neurológica. El paciente se queja de sensación de hormigueo, acorchamiento, quemazón, alodinia, hiperalgesia o de paroxismos. La hiperalgesia es la respuesta aumentada a un estímulo nociceptivo. La alodinia es el dolor percibido en respuesta a un estímulo no nociceptivo.

Dolor de origen central. Ocurre cuando la lesión afecta al sistema nervioso central, a veces con sensación lancinante.

Dolor mixto. Comparte características de los diferentes tipos de dolor descritos.

En función del patrón temporal se diferencia entre:

Dolor continuo. Es el dolor persistente en el tiempo. Requerirá una pauta horaria de medicamentos para su control.

Dolor irruptivo. Aparece como una exacerbación de un dolor persistente estable y se presenta como pico agudo dentro del dolor crónico controlado con analgesia. Es de inicio brusco, intenso y breve. Puede ser: a) espontáneo, b) incidental (cuando se produce al hacer un movimiento o al toser), y c) por fallo de dosis (la analgesia no cubre todas las horas hasta la siguiente dosis).

Otros conceptos generales importantes son:

Dolor total. En la expresión del dolor intervienen otras dimensiones además de la física: psicológica, social, espiritual o existencial. En la medida en que la experiencia dolorosa invade todas las áreas y afecta a todos los ámbitos de la persona que lo sufre, se habla de dolor total.

Dolor difícil. La aplicación de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de fármacos adyuvantes consigue aliviar eficazmente el 70-80% de los dolores. Sin embargo, el 20-30% restante presenta una mayor dificultad para su control. La identificación de este tipo de dolor de difícil control es imprescindible para un adecuado abordaje terapéutico (tabla 2).

Anamnesis y exploración física

El dolor es una experiencia personal y subjetiva; el paciente que lo sufre es el único que puede decirnos qué le duele, cómo, cuándo y cuánto. En su relato y en la exploración física se basa el plan de actuación, y se mide el resultado según su propio baremo. Por eso es tan importante dedicar tiempo (y cariño) a elaborar una buena historia clínica que ayude a identificar bien este problema tan difícil de medir.

La anamnesis bien estructurada comienza por los antecedentes personales: deben anotarse los antecedentes de alergia e intolerancia a fármacos, incluso las que puedan parecer subjetivas. Deben sondearse siempre los posibles antecedentes de alcoholismo (test de CAGE) y drogadicción, ya que constituyen un factor de mal pronóstico para el control del dolor. Conviene detallar las experiencias dolorosas previas, su naturaleza, los tratamientos utilizados, cómo ha seguido el paciente las distintas pautas analgésicas y cómo lo ha vivido, porque inevitablemente ello repercutirá en las perspectivas del dolor actual. Los problemas digestivos condicionan la tolerancia y la indicación de algunos tratamientos; por ejemplo, los antecedentes de disfagia, reflujo gastroesofágico o úlcera gastroduodenal, con especial atención sobre el hábito intestinal. Cabe incidir en la historia oncológica, incluyendo los tratamientos recibidos y los datos disponibles sobre el pronóstico.

Una vez establecidos los antecedentes personales, se realiza una anamnesis estándar por aparatos y un resumen de la situación basal previa del paciente. Todos estos datos orientarán la entrevista sobre el dolor que sufre actualmente. Muchas veces convive más de un dolor, en cuyo caso hay que comenzar por aquel al que el paciente dé más importancia. La entrevista se convierte en ocasiones en un interrogatorio intenso, que el paciente suele tolerar bien porque advierte nuestro interés por su sufrimiento. Las preguntas deben formularse con sumo cuidado. Así, por ejemplo, tanto el paciente como su familia podrían sentirse juzgados y sentir la necesidad de defenderse o justificarse ante una pregunta como la siguiente: «¿Le administraron las pastillas exactamente como dijo el doctor?» Por el contrario, hay que tender a situar al paciente como protagonista, y decirle, por ejemplo: «Cuénteme cómo ha tomado la medicación». Siempre debe tenerse en cuenta que la situación es difícil para la familia que convive con el dolor y puede hacer que se sienta más sensible.

Hay cuatro preguntas básicas ineludibles:

¿Dónde? Hay que concretar lo máximo posible la localización y pedirle al paciente que señale la zona donde le duele. Ello ayudará a orientar la exploración física y aportará mucha información sobre las causas. «¿Abarca una zona extensa o es en punta de dedo?» «¿Es posible que siga algún dermatoma o el recorrido de un nervio o se identifica claramente con un paquete muscular?» «¿Es un dolor de tipo irradiado o referido?»

¿Cuándo? Debe precisarse el tiempo de evolución. «¿Comenzó de manera brusca o insidiosa?» «¿Diría que ha mejorado, empeorado o permanecido estable?» «¿Es un dolor continuo o concede treguas?» «¿Cuánto tiempo duran las crisis y con qué frecuencia se presentan? Un dolor leve continuo durante un largo periodo de tiempo puede vivirse peor que uno de gran intensidad muy esporádico.

¿Cuánto? Es importante perfilar la intensidad del dolor en distintos momentos (en ese momento, durante la crisis, el promedio de dolor a lo largo del día o de la noche, según cada caso) y debe reevaluarse en cada visita. Será de ayuda conocer el grado de interferencia en las actividades de la vida diaria, como el sueño, la higiene, la repercusión sobre el estado de ánimo y las relaciones personales o el disfrute de la vida. Las escalas validadas son muy útiles para estandarizar la evaluación del dolor y controlar la respuesta de una forma objetiva. Una de las más utilizadas y sencillas de interpretar es la escala numérica, donde 0 es la ausencia de dolor y 10 la máxima intensidad imaginable. Una buena alternativa es la escala visual analógica, que consiste en una línea horizontal donde el extremo izquierdo representa la ausencia de dolor y el derecho su mayor intensidad; el paciente marca en la línea el punto que refleja la intensidad y se mide con una regla milimetrada (se expresa en cm del 1 al 10). Existen otros métodos de evaluación multidimensionales como el Brief Pain Inventory, que es específico para pacientes con dolor de causa neoplásica y se encuentra validado en castellano.

¿Cómo? Es muy reveladora la manera en que los pacientes describen su dolor «como un pinchazo» o «como una corriente». Deben plantearse preguntas abiertas para que el paciente exprese cómo lo siente, aunque algunos pacientes tienen gran dificultad en verbalizarlo y hay que ayudarles a buscar las palabras adecuadas. Se indagará sobre otras manifestaciones que el paciente puede no asociar con el dolor, como parestesias, prurito, latido o calor.

En este momento es posible que ya se disponga de una información muy valiosa sobre el tipo de dolor del paciente. En cualquier caso, es imprescindible completarla con otros factores condicionantes:

Moduladores. Situaciones que hacen que mejore o incluso desaparezca el dolor y situaciones que lo exacerban o lo desencadenan. Ayudan mucho a la hora de pautar la analgesia y ofrecer los mejores consejos. Éste es un buen momento para revisar los analgésicos que ha tomado el paciente para ese dolor en concreto, en qué medida le han aliviado y si ha sufrido efectos secundarios.

Factores emocionales asociados al dolor, como la ansiedad, el miedo, la irritabilidad o incluso los sentimientos de culpa. Pueden magnificar o minimizar el dolor según la confianza en el médico y el tratamiento. Otras veces no se halla una lesión objetiva responsable del dolor, en cuyo caso puede tratarse de una somatización.

Factores socioculturales, como poca fe en los fármacos, prejuicios sobre los opioides, ideas mágicas o determinadas opiniones (como la expresada en afirmaciones del tipo «mi entorno cree que exagero o que soy un vago»), que revelan el significado que el paciente concede al dolor y el impacto que causa en su vida y en la de quienes lo rodean.

Cognitivos. Que el paciente no se queje no quiere decir que no le duela; hay que recabar información del entorno y explorar los deterioros.

Antes de comenzar la exploración física, es preciso un momento de reflexión, repasar todos los datos recabados y hacerse una idea del tipo de dolor ante el que nos encontramos. Puede que los datos ya orienten hacia un síndrome doloroso concreto que se pueda confirmar o concretar mediante la exploración y buscando algún signo, realizando maniobras específicas o indicando alguna prueba complementaria. La exploración debe ser minuciosa y metódica. Las reacciones del paciente ante maniobras inesperadas que sean especialmente dolorosas pueden dar una idea sobre el umbral de dolor. Debemos detenernos concienzudamente en cada parte del cuerpo que el paciente refiere como dolorosa y localizar signos de inflamación o infección, visceromegalias, tumores, adenopatías o alteraciones neurológicas. Es importante observar las reacciones no verbales del paciente, sus muecas, posturas y movimientos. Estos signos son particularmente significativos tanto en las situaciones que limitan la comunicación como en pacientes en fase terminal o con deterioro cognitivo.

Tratamiento

Tras la evaluación de problemas y una vez establecido el diagnóstico inicial, se instaura un plan de acción terapéutico. Para ello se utiliza la escalera analgésica de la OMS, que facilita el uso de los fármacos analgésicos, en especial los opioides (figura 1). Su éxito ha sido corroborado año tras año y el método ha experimentado escasas variaciones desde que se creó (aunque en los foros especializados ha surgido otro modelo denominado «en ascensor», al que luego nos referiremos). Si fracasa un escalón hay que subir al siguiente, porque el cambio de un fármaco por otro dentro de un mismo escalón no aporta beneficio (excepto la rotación opioide del tercer escalón). Se ha demostrado que es altamente efectivo mantener una pauta basal y reservar una dosis de rescate opcional; en el caso de los opioides, esta dosis adicional debe ser entre 1/6 y 1/10 de la dosis diaria.

Primer escalón

El primer escalón de la escalera analgésica corresponde al paracetamol, el metamizol y todos los antiinflamatorios no esteroideos. Se recomienda iniciarlo sólo si el dolor es leve (cuantificado en una escala visual analógica como menor de 3 sobre 10). No se han observado diferencias en la analgesia entre uno y otro fármaco si son utilizados en dosis plenas, por lo que conviene emplear el que se conozca más. Debe prescribirse de forma pautada, no sólo en caso de dolor, y no en dosis máxima, a fin de permitir una dosis de rescate adicional; por ejemplo, 600 mg de ibuprofeno cada 8 horas y repetir si hay dolor. Si no se logra la analgesia deseada, se aumenta la dosis hasta alcanzar la dosis máxima pero no más, dado que estos fármacos tienen un efecto techo; es decir, sobrepasando la dosis máxima no se consigue una mejoría analgésica y, en cambio, aumentan los efectos secundarios. Tampoco se recomienda combinar dos antiinflamatorios. La mayor limitación de los fármacos del primer escalón son sus efectos secundarios: gastritis erosiva y ulcus, insuficiencia renal y antiagregación plaquetaria, entre otros. Pueden utilizarse en combinación con el segundo y el tercer escalón. Son especialmente efectivos en el dolor de origen óseo.

Segundo escalón

Corresponde a los opioides agonistas débiles. Los más empleados son la codeína y el tramadol. Si el dolor es moderado debe iniciarse el tratamiento en este segundo escalón, obviando el primero. Tienen techo analgésico, y debe saberse que la dosis máxima de tramadol son 400 mg cada 24 horas y la de la codeína 60 mg cada 4 horas. Sus efectos secundarios son similares a los de los opioides mayores; los más destacables son la sensación de mareo y las náuseas con tramadol y un importante estreñimiento con la codeína. Se suelen minimizar si se inicia el tratamiento con dosis bajas: 25 mg equivalentes a dos pulsaciones de solución de tramadol cada 8 horas, o 10 mg de codeína cada 6 horas. Son poco utilizados en el dolor de origen oncológico, debido a su efecto techo y a sus efectos secundarios; en este caso se obvia este escalón y se pasa directamente del primero al tercero («ascensor»). La codeína ofrece una gran ventaja: pueden utilizarse sus efectos secundarios como coadyuvantes para disminuir la diarrea y la tos.

Los fármacos coadyuvantes no tienen un efecto analgésico intrínseco, pero mejoran la acción de los indicados propiamente para el dolor o bien minimizan o evitan sus efectos secundarios desagradables; han de utilizarse siempre en combinación. Se elige el fármaco en función del efecto terapéutico buscado y de los posibles efectos adversos que haya que evitarse o, por el contrario, haya que aprovechar. Lo habitual es iniciar el tratamiento con una dosis baja e ir incrementándola de forma progresiva. No debe considerarse un fallo terapéutico hasta haber alcanzado niveles eficaces, pues muchos de estos fármacos necesitan semanas antes de surgir el efecto analgésico. Si finalmente se considera ineficaz uno de ellos, eso no invalida los otros; pueden probarse asociaciones de varios fármacos de distintas familias.

En el grupo de los fármacos coadyuvantes se incluyen los siguientes:

Glucocorticoides. Son los más ampliamente utilizados. Su actividad analgésica demostrada se relaciona con el efecto antiinflamatorio y por un efecto directo sobre las terminaciones nerviosas. Otros efectos favorables, de forma indirecta, son el aumento del apetito, la disminución de las náuseas y los vómitos y la euforia, aunque son efectos transitorios, por lo general ligados al inicio o al aumento de dosis. Están indicados en la compresión o infiltración nerviosa, la distensión capsular visceral, la obstrucción de conductos, la cefalea por hipertensión craneal y las metástasis óseas. El más usado en la práctica clínica, por su disponibilidad a través de varias vías, su posología múltiple y su menor efecto mineralocorticoide, es la dexametasona: se emplea en dosis de 2-4 mg diarios administrados por la mañana. Los efectos adversos a corto-medio plazo más habituales son: candidiasis orofaríngea, edema periférico, síndrome de Cushing, dispepsia, aumento de peso, alteraciones del humor, hiperactividad e insomnio, hiperglucemia y miopatía proximal.

Antidepresivos. Actúan inhibiendo la recaptación de serotonina y noradrenalina, favoreciendo los mecanismos analgésicos endógenos, además de potenciar el efecto de los opioides y mejorar el estado de ánimo. Están indicados para la depresión y el insomnio asociados al dolor y para el dolor intenso resistente a opioides, en particular el neuropático y el tenesmo vesical o rectal. Los antidepresivos tricíclicos son más efectivos que los heterocíclicos y que los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). Entre los primeros, los que han demostrado mayor poder analgésico son los de tercera generación (amitriptilina, doxepina, imipramina). Los ISRS (paroxetina, fluoxetina, sertralina) tienen menor actividad contra el dolor pero ofrecen la ventaja de sus menores efectos adversos. La duloxetina (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina) está especialmente indicada en el dolor neuropático. Sus efectos adversos más comunes son los antimuscarínicos como la sequedad de boca, el estreñimiento, la retención urinaria, la visión borrosa, el íleo paralítico y el empeoramiento de un glaucoma previo, los cardiovasculares como la hipotensión ortostática y las palpitaciones, y los neurológicos como la sedación y el temblor fino. El efecto analgésico no es inmediato, sino que tarda semanas en aparecer. La amitriptilina se considera el fármaco de elección; la dosis inicial es de 10 mg/día en ancianos y de 25 mg/día en el resto de pacientes (dosis máxima 100 mg/día).

Anticonvulsivos. Actúan estabilizando la membrana celular. Su indicación fundamental en el cáncer es el dolor neuropático por desaferenciación, sobre todo el de tipo paroxístico lancinante. Todos los anticonvulsivos tienen efectos adversos comunes: mareo y confusión. El fármaco de elección es la gabapentina. La dosis inicial habitual son 300 mg/día, que puede aumentarse, de forma progresiva, hasta los 2.400 mg/día. Sus efectos adversos más frecuentes son la somnolencia, el vértigo y la ataxia. La pregabalina tiene menos interacciones y efectos secundarios que el fármaco anterior, pero también menos estudios que demuestren su eficacia. Es un potente neuromodulador que actúa disminuyendo la hiperexcitabilidad neuronal patológica que se asocia en la génesis del dolor neuropático. La dosis inicial habitual son 75 mg/día y pueden incrementarse hasta 600 mg/día, repartidos en dos tomas diarias. Requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Los efectos adversos habituales son somnolencia, inestabilidad y visión borrosa.

Ansiolíticos. Poseen además un efecto miorrelajante e hipnótico. Se sabe que el dolor, sobre todo el crónico, desencadena un malestar emocional que condiciona la tolerancia al síntoma e influye en la respuesta al tratamiento analgésico. Los ansiolíticos se usan en los espasmos musculares, el dolor lancinante y la ansiedad acompañante. Los efectos adversos comunes a todos ellos son la sedación, la somnolencia, la incoordinación del pensamiento, la amnesia, la ataxia y la disartria. El prototipo de ansiolítico de semivida corta es el midazolam, que tiene una acción rápida y carece de metabolitos activos. Se utiliza en pacientes agitados o con gran ansiedad, preferentemente por vía subcutánea. Otros fármacos de este grupo de semivida corta son el alprazolam y el lorazepam. Entre los de semivida prolongada destaca el diazepam, la benzodiacepina más utilizada, así como el cloracepato dipotásico y el flurazepam. Si el tratamiento se prolonga más de 3 meses, se ha de evitar la retirada brusca. Sobre todo es importante si el paciente pierde vía oral, ya que será necesario pautar algo de midazolam para evitar el síndrome de abstinencia.

Bisfosfonatos. Son análogos inorgánicos de los pirofosfatos, e inhiben la resorción ósea promovida por los osteoclastos. Su indicación es el dolor por metástasis óseas, además de la prevención de complicaciones esqueléticas (fracturas patológicas) y la prevención o el tratamiento de la hipercalcemia tumoral. Un efecto secundario grave es la osteonecrosis mandibular, que suele ocurrir tras intervenciones dentales en los pacientes. A fin de evitarla, se recomienda una exploración dental previa para corregir cualquier trastorno local antes de iniciar el tratamiento. Si el fármaco prescrito es ácido zoledrónico, se evitarán en lo posible las intervenciones dentales invasivas; el ácido zoledrónico se administra por vía intravenosa, en dosis de 4 mg disueltos en 100 mL de suero fisiológico en infusión de 15 minutos y administrado cada 28 días.

• Anestésicos locales. Actúan bloqueando la actividad espontánea de los receptores nociceptivos aferentes primarios. Por vía tópica son útiles en lesiones como la mucositis oral, en las zonas con alodinia e hiperestesia importante y en las úlceras tumorales. Se puede utilizar la lidocaína viscosa (sirven los preparados para sondaje urinario), el gel de morfina (fórmula magistral) y los preparados con lidocaína y prilocaína.

Tercer escalón

El tercer escalón de la escalera de la OMS lo constituyen los opioides mayores, empleados sobre todo para el dolor oncológico. Son fármacos con alta potencia analgésica y habitualmente bien tolerados por los pacientes si se siguen unas pautas sencillas. No deben usarse de forma concomitante con los del segundo escalón. Existen fármacos disponibles en forma oral (morfina, oxicodona, hidromorfona, metadona), transdérmica (buprenorfina, fentanilo), transmucosa y sublingual (fentanilo), y otros se administran por vía parenteral (morfina, metadona y oxicodona). Cabe distinguir entre:

• Los fármacos agonistas puros, cuyo mayor representante es la morfina. Se emplea por vía oral y tiene acción retardada cada 12 horas (comprimidos) o es de liberación inmediata en comprimidos y solución oral (en monodosis o frasco), con acción analgésica efectiva durante sólo unas 4 horas. Las presentaciones de solución acuosa de morfina para uso parenteral más utilizadas son las ampollas al 1% (10 mg/mL) y al 2% (20 mg/mL); se recomienda prestar mucha atención porque algunas ampollas contienen 1 o 2 mL, y cambia mucho la cantidad total de morfina en mg. La titulación suele iniciarse con rescates de 5 mg de morfina oral de liberación inmediata cada vez que necesite el paciente, o con comprimidos de acción retardada de 15 mg cada 12 horas y dosis de rescate de 5 mg si el dolor persiste. La oxicodona ha demostrado cierta superioridad respecto a otros opioides en el dolor neuropático. Está disponible por vía oral en forma de comprimidos de acción retardada (cada 12 horas) y de liberación inmediata (cápsulas y solución oral); recientemente también se dispone de ampollas al 2% (20 mg/mL) para administración parenteral. Habitualmente la titulación se inicia con 2 mg de liberación inmediata cada vez que necesite una dosis el paciente, o comprimidos de acción retardada, 10 mg cada 12 horas y rescates de 2 mg de liberación inmediata en caso de persistencia del dolor. La hidromorfona, introducida recientemente en España, está disponible en forma oral de acción retardada cada 24 horas; no hay fórmulas de liberación inmediata. La dosis inicial suele ser de 8 mg cada 24 horas (el único agonista puro con una dosis única diaria). El fentanilo se usa fundamentalmente en forma de parches transdérmicos (diversas marcas), que se aplican cada 72 horas. La forma de liberación inmediata se administra por vía transmucosa o sublingual y tiene un efecto muy rápido. Hay presentaciones también por vía parenteral. Inicialmente se aplica un parche de 12 µg cada 72 horas. La metadona está disponible por vía parenteral y oral; es necesario que su prescripción y titulación se lleve a cabo por personal experimentado.

• La buprenorfina es un agonista parcial, su actividad intrínseca es inferior a la máxima y tiene techo analgésico. No puede mezclarse con agonistas puros y dificulta el cambio de fármacos. Está disponible por vía oral, sublingual y transdérmica.

Principios generales para el uso de opioides mayores

Con los fármacos opioides se tendrán en cuenta las siguientes normas: a) si el paciente tiene dolor, debe aumentarse la dosis diaria en un 50%; b) si aparecen signos de intoxicación por opioides, debe reducirse la dosis diaria a la mitad e hidratar; c) si el opioide utilizado no alivia el dolor o no logra la analgesia, hay que cambiar de opioide; d) si se cambia de opioide, hay que buscar la equivalencia y reducir la dosis total un 30% por los efectos de tolerancia y variabilidad individual (tabla 2), y e) en cada cambio de dosis debe ajustarse también la dosis de rescate.

El fármaco de elección es la morfina, para todo tipo de dolor; es el más seguro, el más utilizado, el mejor conocido y el más prescrito. La pauta de analgesia siempre incluirá una dosis fija y una dosis de rescate (una sexta parte de la dosis total diaria), que se podrá repetir las veces necesarias para aliviar el dolor, dejando un mínimo de 30 minutos de intervalo entre dosis, para valorar el efecto.

En cuanto a los efectos secundarios y la intoxicación, cabe recordar que toda persona en tratamiento con opioides mayores ha de seguir un tratamiento laxante. Se recomienda iniciarlo con laxantes osmóticos (lactulosa, lactitol o polietilenglicol) y, si no son efectivos, asociarlos con fármacos procinéticos (senósidos); están contraindicados los formadores de masa. Es conveniente ver al paciente cada semana, para detectar cuanto antes efectos secundarios frecuentes como las náuseas y los vómitos, que pueden mejorar con haloperidol. En cada visita se deberá indagar específicamente el descanso nocturno (pesadillas, inquietud), la eliminación de heces y orina (descartar fecaloma y retención urinaria) y el dolor (el opioide puede provocar hiperalgesia). La exploración física permitirá detectar los signos de intoxicación: pupilas puntiformes, mioclonías, déficit de atención o somnolencia, desorientación, alucinaciones o delirio. Es útil realizar exámenes sencillos del tipo Mini-Mental o Pfeiffer. Si existen signos de neurotoxicidad, habrá que retirar o disminuir la dosis de los fármacos que interfieran en el sistema nervioso central (benzodiacepinas, antidepresivos). Deberá descartarse una posible impactación fecal o retención urinaria, y tratar los posibles factores precipitantes del deliro (infección, deshidratación); se iniciará una pauta de haloperidol 1 mg cada 8 horas por vía oral o subcutánea.

Es importante la información para el paciente y la familia. Hay que explicar las normas básicas y asegurar su comprensión. La pauta analgésica fija es capital, tenga o no dolor el paciente. La dosis de rescate puede administrarse a cualquier hora, y nunca ha de sustituir la pauta fija; una vez administrada, se esperará un mínimo de 30 minutos antes de proceder a una segunda dosis si no mejora el dolor. No existe límite de dosis de opioide pero, si debe repetirse tres veces y el dolor no se alivia, se recomienda realizar una reevaluación. Al inicio del tratamiento es habitual sentir durante 2 o 3 días somnolencia y malestar inespecífico. Si esta sensación no desaparece pronto, hay que disminuir la dosis fija. Los comprimidos de la pauta fija no se pueden partir ni triturar, puesto que pierden su efecto de liberación retardada.

Puesto que al final de la vida la mayoría de los pacientes pierden la vía oral en los días u horas previos a la muerte, deben contemplarse otras vías de administración. En estos momentos controlar el dolor es más importante todavía. Aunque el paciente no lo manifieste, hay que mantener por lo menos una dosis equivalente a la que tenía previamente en el caso de los analgésicos y las benzodiacepinas. En estas situaciones la vía preferente es la subcutánea, una vía sencilla y poco cruenta, que permite administrar la mayoría de los fármacos necesarios y puede ser usada en el domicilio incluso por los familiares. Se utiliza en forma de bolo o en infusión continua, aplicando una palomilla fija para evitar los pinchazos constantes. Raras veces se observan complicaciones locales, como dolor, irritación o abscesos (tabla 3).

 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• Sólo el paciente puede conocer y expresar el dolor que sufre, por lo que es fundamental hacer una buena evaluación inicial y revisarla periódicamente.

• Es importante conocer los efectos adversos de los opioides, comunicar a la familia cuáles son pasajeros o banales y distinguirlos de la toxicidad.

• Ante dolores de difícil control que no mejoran aplicando la escalera analgésica de la OMS o que precisan el empleo de fármacos de los que se tiene poca experiencia, es necesario derivar o consultar con otros especialistas. Puede que el paciente requiera algún tratamiento no farmacológico u otro tipo de enfoque.

 

Bibliografía

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Swegle J, et al. Management of common opioid-induced adverse effects. Am Fam Physician. 2006; 74(8): 1.347-1.354.

Información adicional

  • Autor: C. Calvo Espinós H. Escalada Pardo M. Lama Gay G. Picco Brunetto R. Rojí Buqueras Unidad de Cuidados paliativos. Hospital San Juan de Dios. Pamplona
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