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Actualización de la vacunación frente a difteria y tétanos en el adulto

Objetivos de aprendizaje

◗ ¿Cómo se realiza la primovacunación del tétanos y la difteria?

◗ ¿Cuándo y cómo debemos revacunar del tétanos?

◗ ¿Cuándo y a qué heridas debemos administrar gammaglobulina antitetánica?

 

Difteria

Epidemiología

La difteria es una enfermedad del tracto respiratorio alto causada por Corynebacterium diphtheriae, un bacilo grampositivo. Los primeros escritos sobre esta enfermedad aparecieron en antiguos manuscritos egipcios del segundo milenio antes de Cristo. Posteriormente, se describieron diversos brotes epidémicos, tanto en Europa como en América, y en 1883 Klebs ofreció la primera descripción de la bacteria que origina esta enfermedad1.

En los últimos 15-20 años se ha observado un aumento de la incidencia de difteria en países con altas coberturas vacunales en la edad infantil, así como un desplazamiento hacia algunas etapas vitales, como la adolescencia y la edad adulta joven. Muchos de los pacientes presentan cuadros en forma de tos atípica y prolongada, y a menudo son fuente de infección de los niños con los que conviven o se relacionan; de este modo, se crea un círculo vicioso que sólo puede romperse mediante la vacunación.

La incidencia de la enfermedad sigue siendo elevada en países como Armenia, Estonia, Lituania y Uzbekistan (0,5-1 casos por cada 100.000 habitantes) o Rusia y Tajikistan (27-32 casos por cada 100.000 habitantes). Las cifras de mortalidad son variables: desde el 2-3% en Rusia y Ucrania y el 6-10% en Armenia, Kazakhstan, Moldova y Latvia, hasta el 17-23% en Azerbaijan, Georgia y Turkmenistan2.

Patogenia

La difteria es una enfermedad aguda que se transmite de una persona a otra mediante microgotas de saliva procedentes de la vía respiratoria a partir del estornudo y la tos. El periodo de incubación suele ser de 2 a 5 días.

Se caracteriza por la inflamación membranosa de las amígdalas, la faringe, las fosas nasales posteriores y, en ocasiones, las conjuntivas y los genitales. Puede acompañarse de linfadenopatía cervical. La trombocitopenia, la miocarditis y la neuritis por afectación tóxica de los nervios periféricos son complicaciones frecuentes de la enfermedad. La muerte puede ocurrir en un 5-10% de los casos, incluyendo los que han sido tratados correctamente. En los pacientes no tratados el porcentaje puede ser aún mayor (20%).

El tratamiento de la difteria consiste en la administración de la toxina antidiftérica y de antibioticoterapia. Se recomienda utilizar eritromicina oral (40 mg/kg/día) o penicilina G procaína por vía intramuscular (300.000 UI/día en pacientes con un peso <10 kg o 600.000 UI/día en >10 kg, durante 14 días). Una vez recibido el tratamiento antibiótico, el paciente deja de ser contagioso al cabo de 24 horas; si no lo recibe, puede serlo durante 2-3 semanas3.

Seroprevalencia

Entre 1993 y 2002 se realizaron diversas encuestas de seroprevalencia en España. Se observó que las cohortes nacidas entre 1987 y 1994 tenían niveles de inmunidad >95%, pero que ésta descendía en las cohortes anteriores a 1986 (tabla 1).

Tétanos

Epidemiología

En España se han notificado 6 casos de tétanos en 2010, 9 en 2009, 15 en 2008 y 11 en 2007, según fuentes de la Organización Mundial de la Salud y el Instituto Nacional de Estadística4,5. Se calcula que en 2002 el número de muertes ocasionadas por el tétanos en todo el mundo fue de 213.000, de las que unas 180.000 correspondieron a tétanos neonatal y posiblemente unas 30.000 a tétanos materno6.

Patogenia

La enfermedad está causada por Clostridium tetani, una bacteria gramnegativa que produce dos exotoxinas: tetanolisina y tetanospasmina. Esta última es una neurotoxina con especial afinidad por el sistema nervioso central, y es la responsable de la enfermedad. Se trata de una de las toxinas conocidas más potentes. Se calcula que la dosis letal mínima en humanos es de 2,5 ng por kg de peso, lo que en un peso medio de 70 kg correspondería a unos 175 ng. El bacilo se encuentra universalmente en el suelo y prolifera en condiciones de anaerobiosis en el lugar de una lesión o del cordón umbilical del recién nacido. Cabe subrayar que el tétanos no se transmite de persona a persona.

El tétanos es una enfermedad aguda que en el 80% de los casos se manifiesta con contracciones dolorosas: se inician en los maseteros, produciendo lo que se conoce como trismos o «risa sardónica», más tarde se extienden a la musculatura del cuello, dificultando la deglución, y por último, descienden hasta la musculatura del tronco y ocasionan espasmos generalizados, siendo característica la postura en opistótonos. Otros síntomas acompañantes son la sudoración, la taquicardia, la hipertensión y la fiebre. Los espasmos pueden prolongarse durante 3-4 semanas y la recuperación total puede requerir meses.

Las principales complicaciones de la enfermedad tetánica son la dificultad para la respiración debido a laringoespasmo o espasmo de la musculatura del cuello, las fracturas de la columna vertebral o de huesos largos debido a las fuertes contracciones, hipertensión y taquicardia por hiperactividad del sistema nervioso autónomo, infecciones nosocomiales debido a los prolongados tiempos de hospitalización, neumonía por broncoaspiración y muerte en un 11% de los casos.

El periodo de incubación oscila entre 3 y 21 días, con una media de 8 días. Por lo general, cuanto más alejado del sistema nervioso central esté la herida más se alargará el periodo de incubación y, por tanto, menor será el riesgo de muerte. En el tétanos neonatal, los síntomas suelen aparecer entre los 4 y los 14 días tras el nacimiento, con una media de 7 días.

En neonatos, el primer signo de infección es la dificultad para la succión, ocasionada por los espasmos del masetero, y se manifiesta en los 3-10 primeros días de vida. El recién nacido se muestra constantemente irritable y lloroso. La temperatura asciende 2-4 grados por encima de lo normal. Al igual que el adulto, el neonato presentará contracción de la musculatura de la cara, el cuello y, finalmente, generalizada en forma de opistótonos. El niño puede morir días después por apnea, anoxia, gastroenteritis o neumonía. La infección del cordón umbilical sólo se evidencia en un 50% de los casos7. La vacuna del tétanos es una vacuna inactivada que podemos administrar durante el embarazo. Es fundamental comprobar el estado inmunitario de la gestante. Ésta debe llegar al parto con al menos dos dosis de Td, la última administrada por lo menos un mes antes.

Seroprevalencia de anticuerpos antitetánicos

Según las distintas encuestas de seroprevalencia realizadas en España en los últimos años, la inmunidad frente a tétanos es ≥95% en las cohortes nacidas entre 1982 y 1994, y disminuye progresivamente en las cohortes nacidas antes de 19778.

Los casos notificados de tétanos corresponden sobre todo a adultos no vacunados o incorrectamente vacunados; en el 83% de los casos tenían más de 45 años y en el 71,3% más de 60 años. Durante el periodo estudiado, no se ha notificado ningún caso con 3 o más dosis en ningún grupo de edad9,10.

Los casos con desenlace mortal se han descrito en individuos no vacunados o mal vacunados y, en los últimos años, en el grupo de pacientes con más de 55 años (75%), seguidos por los de 15 a 54 años (23%) y, en último lugar, por los menores de 15 años (2%)11.

Diversos estudios realizados a escala mundial han demostrado la presencia de anticuerpos durante más de 10 años, y en algunos casos incluso durante 40 años; por ello, las dosis de recuerdo no son necesarias, pudiendo administrarse a intervalos superiores a los 10 años12.

Vacunas

Vacuna contra la difteria

En nuestro país no se ha documentado ningún caso de difteria desde 1986, pero la existencia de la enfermedad en países cercanos hace necesario continuar con la vacunación sistemática.

La vacuna está constituida por el toxoide diftérico. En España se comercializa asociada al toxoide tetánico y al componente anti-pertussis en la formulación infantil (D) y adulta (d) (DT, i dT, DTPa i dTp, dTpa).

Indicaciones13

• Niños a partir de los 2 meses y, según el calendario vacunal, combinada con tétanos y pertussis.

• Adultos, especialmente los que viajan a zonas de alto riesgo e inmigrantes y refugiados de estas zonas.

• Personas que hayan padecido la enfermedad, ya que ésta no produce inmunidad permanente.

• Personas en contacto con pacientes con difteria:

– Bien vacunados: dosis de recuerdo si la última dosis se recibió hace más de 5 años.

– No vacunados o vacunados de forma incompleta: se administran tres dosis a intervalos de 8 semanas y protección antibiótica.

Contraindicaciones

La única contraindicación es el antecedente de anafilaxia con dosis anteriores.

Reacciones adversas

Son sobre todo de tipo local y leve. Las reacciones graves son muy esporádicas.

Vacuna antitetánica

La vacunación antitetánica sigue siendo la única prevención de la enfermedad. Produce una seroconversión del 100%, pero al no ser permanente, obliga a la revacunación. Tampoco produce inmunidad de grupo.

Indicaciones

• Vacunación sistemática en la infancia y adolescencia según el calendario vigente.

• Pacientes que presenten una herida de riesgo para el tétanos.

• Gestantes no vacunadas o con primovacunación incompleta.

• Personas que hayan padecido la enfermedad, ya que ésta no proporciona inmunidad permanente.

Contraindicaciones

La única contraindicación es el antecedente de anafilaxia con dosis anteriores.

Reacciones adversas

Son sobre todo de tipo local y leve. Las reacciones graves son muy ocasionales.

Según una revisión realizada por Batalla et al. en Cataluña en 2003, la mayor parte de las reacciones adversas correspondía a la franja de edad de 35 a 44 años. Esto puede deberse a un reinicio de pautas completas de vacunación por desconocimiento del estado vacunal14.

Un exceso de toxoide tetánico puede favorecer la aparición de neuropatía periférica, anafilaxia y urticaria.

Las nuevas recomendaciones

Según las últimas recomendaciones publicadas por el Ministerio de Sanidad (2009) y la Organización Mundial de la Salud, hay que conseguir altas coberturas de primovacunación correcta con tres dosis y una cobertura lo más amplia posible de toda la población, para de este modo disminuir las dosis de recuerdo en la población adulta correctamente vacunada. Estas nuevas recomendaciones se resumen en las tablas 2 y 3.

En el calendario de vacunación infantil actual aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 10 de octubre de 200715, se recomienda la administración de DTPa a los 2, 4 y 6 meses como primovacunación y dosis de refuerzo a los 18 meses y a los 4 años. A los 14 años se administra otra dosis de recuerdo frente a tétanos y difteria en la presentación de adultos (Td)16.

La pauta de primovacunación en el niño ≥7 años, el adolescente y el adulto no vacunado será 0, 1 y 7 meses: 0 es el día de la primera dosis; la segunda dosis se administra transcurrido un mes de la primera y la tercera dosis a los 6 meses de la segunda.

Recordemos que, aunque no existen intervalos máximos para las vacunas, sí debemos respetar los intervalos mínimos para generar anticuerpos.

En pacientes vacunados correctamente en la infancia y la adolescencia, las dosis de recuerdo no son necesarias. Administraremos una única dosis de recuerdo a los 65 años. Esta dosis se administra por la caída de la inmunidad con la edad, proceso conocido como inmunosenescencia.

En los vacunados de forma incompleta en la infancia y la adolescencia o en primovacunados en la edad adulta (<5 dosis):

• Se completará la primovacunación con Td (0, 1 y 7 meses).

• Se completará la vacunación con dos dosis de recuerdo con un intervalo mínimo de un año, tanto entre la tercera y la cuarta dosis como entre la cuarta y la quinta; se recomiendan intervalos de 10 años entre ellas.

• Una vez completada la vacunación del adulto con cinco dosis, no se necesitan más dosis de recuerdo hasta los 65 años, si ya han pasado más de 10 años desde la quinta dosis.

¿Qué hacer ante lesiones potencialmente tetanígenas?

Como ya se ha indicado, en nuestro país aún se registran casos de enfermedad tetánica y la vacunación no proporciona inmunidad de grupo. De ahí que no debamos bajar la guardia ante lesiones que puedan estar contaminadas por C. tetani.

Para conocer el estado vacunal de una persona debemos partir de una buena anamnesis. Si no disponemos de ningún documento, tendremos en cuenta las dosis de vacuna que el paciente recuerda con seguridad y, a partir de ahí, procederemos a administrar el tipo de profilaxis idóneo.

Hay que tener presente que la respuesta inmunitaria tras una dosis de recuerdo frente al tétanos no se produce hasta los 7 días, aunque en algunos casos se ha detectado 4 días después de administrar la vacuna. El nivel máximo de respuesta se suele alcanzar a los 14 días. Así pues, la dosis de vacuna de refuerzo que se administra al producirse la herida puede no ser lo suficientemente rápida para proteger durante el periodo de incubación. Es aquí donde entra en juego la gammaglobulina antitetánica17.

Las lesiones potencialmente tetanígenas son las siguientes: 1) heridas o quemaduras que requieran intervención quirúrgica que se retrasa más de 6 horas; 2) heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado; 3) herida punzante, particularmente si ha habido contacto con el suelo o con estiércol; 4) heridas contaminadas con cuerpo extraño, sobre todo de origen biológico, como por ejemplo la madera; 5) heridas con fracturas; 6) mordeduras; 7) heridas por congelación, y 8) heridas o quemaduras en pacientes con sepsis sistémica. El resto de heridas se consideran limpias y, por tanto, con un bajo riesgo de producir tétanos en una persona correctamente vacunada.

En la tabla 4 se resume la actuación que realizar en función del estado vacunal, según se considere una herida limpia o potencialmente tetanígena. 

 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• Según las últimas recomendaciones publicadas en 2009, hay que conseguir altas coberturas de primovacunación correcta con tres dosis y una cobertura lo más amplia posible de toda la población.

• Los niveles de anticuerpos antitetánicos se mantienen altos durante mucho tiempo, por lo que no es necesario administrar dosis de recuerdo cada 10 años. En el caso de un adulto vacunado correctamente con cinco dosis, la única dosis de recuerdo que se recomienda es a los 65 años.

• ¡Vacuna administrada, vacuna contada! No hay que reiniciar la vacunación si se administró el preparado correcto y se respetaron los intervalos mínimos.

• La vacuna antitetánica no produce inmunidad de grupo, ya que el contagio no se produce de persona a persona, sino que el bacilo tetánico entra en contacto a través de las heridas desde superficies contaminadas.

• La vacunación no acaba en la infancia: hay que mantener un correcto estado vacunal a lo largo de la vida.

 

Bibliografía

1. Wassilak SGF, Roper MH, Kretsinger K, Orenstein WA, Offit PA. Tetanus Toxoid. En: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines, 5.ª ed. Filadelfia: Saunders Elsevier, 2008; 805-841.

2. World Health Organisation. Fact Sheet n. 89, 2011. Diphteria. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs089/en/index.html

3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Diphtheria. En: CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook, 12.ª ed. Abril de 2011; 75-86. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf

4. World Health Organisation. Immunization surveillance, assessment and monitoring. Tetanus (total) reported cases. Última actualización: 15 de diciembre de 2010. Disponible en: http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/timeseries/tsincidencette.htm.

5. Instituto Nacional de Estadística. Boletín Mensual de Estadística. Marzo de 2011. Disponible en: http://www.ine.es/daco/daco42/bme/c3.pdf

6. World Health Organisation. WHO Position Paper. Weekly Epidemiological Record. Tetanus vaccine. 2006; 81: 198-208. Disponible en: http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/

7. Pan American Health Organization. Neonatal Tetanus Elimination Field Guide, 2.ª ed. Washington DC: PAHO, 2005. Disponible en: http://www.paho.org/english/ad/fch/im/FieldGuide_NNT.pdf

8. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Estudio seroepidemiológico: situación de las enfermedades vacunables en España. Disponible en: www.isciii.es/.../centros/epidemiologia/.../SEROEPIDEMIOLOGICO.pdf

9. Grupo de trabajo para la actualización del capítulo sobre vacuna de tétanos y difteria del documento «Vacunación en adultos». Ministerio de Sanidad y Consumo. Vacunación en adultos. Recomendaciones. Vacuna de difteria y tétanos. Actualizado en 2009. Disponible en: http://www.msps.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/TetanosDifteria_2009.pdf

10. Bracebridge S, Crowcroft N, White J. Tetanus immunisation policy in England and Wales –an overview of the literature. Commun Dis Public Health. 2004; 7(4): 283-286.

11. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Información epidemiológica interactiva. Disponible en: http://193.146.50.130/raziel/grafs/grafs.php

12. Borrow R, Balmer P, Roper M. Immunological basis for immunization series. Module 3: Tetanus 2007 Update. En: World Health Organization. Immnunization, Vaccines and Biologicals. Disponible en: http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF07/869.pdf

13 Morató ML, Álvarez MJ, Gomes J, Puig J, Aresté N, Lucio E. Vacunas recomendadas en adultos. En: Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SemFYC. Manual de enfermedades infecciosas en atención primaria, 3.ª ed. Barcelona: SemFYC, 2010; 257-277 (capítulo 11).

14. Batalla J, Urbiztondo L, Martínez M, Boldú M. Reactogenicidad declarada de la vacunación antitetánica en la población adulta de Cataluña. Vacunas. 2003; 4(1): 9-14.

15. Calendario de vacunación recomendado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/infancia/docs/c2007.pdf

16. Vacunación de adultos. Recomendaciones. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2004. Disponible en: http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/recoVacunasAdultos.pdf

17. Forrat R, Dumas R, Seiberling M, Merz M, Lutsch C, Lang J. Evaluation of the safety and pharmacokinetic profile of a new, pasteurized, human tetanus immunoglobulin administered as sham, postexposure prophylaxis of tetanus. Antimicrob Agents Chemother. 1998; 42(2): 298-305.

Información adicional

  • Autor: E. de Frutos Echaniz, P. Robles Raya, A. Sánchez Callejas Grupo de Vacunas de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria
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